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1、临床护患沟通系列培训 解释与计划,上海交大医学院附属仁济医院 曲 毅 2009年10月,Calgary-Cambridge交流咨询框架,Kurtz和Silverman，2003 开始会谈 收集临床信息 建立初始、和谐的关系 明确临床咨询的原因 采集信息 探寻病人的健康问题和想法 体格检查 解释和计划 提供正确数量与类型 帮助准确地回忆和理解 达成共识，共同参与制定计划 结束谈话,Calgary-Cambridge交流咨询框架,Kurtz和Silverman，2003 开始会谈 收集临床信息 建立初始、和谐的关系 明确临床咨询的原因 采集信息 探寻病人的健康问题和想法 体格检查 解释和计划 提供
2、正确数量与类型 帮助准确地回忆和理解 达成共识，共同参与制定计划 结束谈话,提供 结构,建立 联系,开始会谈,采集信息,体格检查,解释和计划,结束会谈,提供 结构,建立 联系,开始会谈,采集信息,体格检查,解释和计划,结束会谈,计划与解释,对于一次成功的接诊至关重要 地基屋顶 前功尽弃： 患者不能理解，治疗方案不能执行,Pendleton 提出的目标，2003 使患者对每个问题做出适当的决策 与患者沟通，实现对问题的共同理解 让患者参与管理，鼓励他们承担一定的责任 “以患者为中心”的医疗，Stewart, 2003 发现双方共同的立场 结合预防和健康促进,计划与解释,存在的问题： 医生给予的信
3、息种类和数量有问题吗？ 患者能理解医生所使用的语言吗？ 患者能记住和理解医生提供的信息吗？ 患者能参与共同制定他们的医疗决策吗？ 患者能遵从医生制定的医疗计划吗？,计划与解释,存在的问题，1986年，2002年： 70%医生未尝试发现患者的看法和期待； 90%未尝试与患者协商； 70%未尝试鼓励患者提问； 90%未尝试对提供的信息进行分类。 31%没有看到对患者疾病观念做好解释； 45%未尝试检查核对患者是否真正理解医嘱； 14%没有看到让患者参与制定他们的医疗决策,计划与解释,鉴别诊断假设 医生的诊疗方案： 检查，治疗选择 向患者解释并制定计划： 向患者告知的内容 协商过的行动计划,计划与解
4、释：内容,慢性胆囊炎患者，拟行手术治疗 患者希望了解哪些信息？ 医护人员是否能够满足患者的信息需求？ 时间：15分钟,案例讨论1,医生对一偶有胆绞痛的患者进行病史询问和查体后，建议择期胆囊切除术。以下正确的选项是： 安排手术，你就是进行临床决策的医生； 向患者的家属征询意见,如全部同意即可进行手术； 与专家和同事会诊, 如大多数同意, 即进行手术； 如患者拒绝手术, 也要尊重他个人的决定,案例选择题,沟通过程技巧,提供正确的信息数量和类型 帮助患者准确记忆和理解 达到医患共同理解：融合患者的观点 计划：医患共同制定决策 解释与计划的选项,技巧一,提供正确的信息数量和类型 目标：给患者全面而恰当
5、的信息 评估每个患者的信息需求 形成模块并检查核对：提供信息时将信息类，检查核对患者是否理解；以患者的回应作为如何向前推进的指南 评估患者的起点 询问患者其他哪些信息会有所帮助 适当时候进行解释,技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题1 医生与患者在提供信息数量上存在分歧？ 医：发生率高的风险信息，“保护”患者，回避药品细节 患：所有与治疗有关的风险，了解并适应疾病过程，预后 医患关系的传统观念 医：职业权威，家长式 患：信息不对称，病态角色，被动依赖,技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题2 医生说的越多，患者能记住的越少 医生提供更多、更清晰、更有条理的信息 医生运用一些策略来提高
6、给予患者的信息数量 是否所有的患者都需要更多的信息？ 多数倾向于要求医生提供更多的信息 少数希望信息少一些（难以预测）,技巧一,提供正确的信息数量和类型 存在问题3 为什么社会因素影响了医疗信息的提供？ 社会：媒体、舆论，消费者，医患关系的异化 医学：医疗护理作用进一步扩大，患者认为完全有能力参与治疗 患者：患者自主权，存在着向消费主义发展的倾向 患者知情权，文化差异（西方与东亚的差别） 伦理学进展：不伤害原则、公平原则,当前， 医患关系错位， 医患矛盾突出。,技巧一,提供正确的信息数量和类型 估计提供正确的信息数量和类型的技巧 分段与检查：准确记忆，达成医患的共同理解 评估患者的起点：了解先
7、前掌握的知识、处境，确定每个患者期望获得信息的程度 询问患者哪些信息会对他有帮助，如病因，预后 在恰当的时间进行解释：避免过早给予建议、信息或安慰,技巧二,帮助患者准确记住并理解 目标：让信息使患者更容易记忆并理解 信息分类：组织好要解释的内容，并分成不同的部分，形成逻辑顺序 运用清晰的分类或提示标志 “我有三件重要事情想跟您讨论，首先”，“定期复查十分重要” 运用重复强化信息：医生对重要信息的重复，患者复述信息,技巧二,帮助患者准确记住并理解 语言： 避免术语或用行话解释，使用更短的句子 若非要用术语，应加以解释 运用视觉手段传达信息： 图表，模型，书面信息和说明书 检查核对患者对所提供的信
8、息是否理解： 让患者用自己的语言重述，必要时进行澄清说明 确认解释或建议，是否便于患者理解和执行,技巧三,达到共同理解：融合患者的观点 目标 提供对患者看法相关的解释 发现患者对已经提供信息的想法和感受 鼓励双向交流，而不是单向传递信息,技巧三,达到共同理解：融合患者的观点 患者的困惑和问题 担心被医生看不起 太匆忙，不能提出连贯一致的问题 忘记提问，或不知道何时提问比较合理 提问显示似乎他们的观点很重要，并不取决于他们 被医生的负面反应所吓倒 害怕知道疾病真相,技巧三,达到共同理解：融合患者的观点 解释与患者的患病框架相联系：对先前引出的患者的想法、担忧和期望的联系 提供机会并鼓励患者参与：
9、提问题，要求患者澄清或质疑，作适当回应 提取并回应语言和非语言线索：观察患者的提问，语言、情绪、情感、行为的变化 引出患者的信念、反应和感受：主动、鼓励患者表达信念和感受，并予以认可和注释说明,技巧四,计划：医患共同决策 目标： 提高患者对决策过程的理解 使患者的决策参与达到他们期望的水平 增加患者对既定计划的承诺,技巧四,计划：医患共同决策 医疗决策模式： 医生主导（家长式） 患者知情后作出选择（消费式） 医患共同参与决策制度（相互依存）,技巧四,计划：医患共同决策 积极参与 患者把自己作为医生的合作伙伴，参与沟通与决策，被告知治疗原理，被鼓励表达自己的意见和报告药物不良反应，患者表现出对疾
10、病更好的理解，更少的不良反应，更好的遵从医嘱 共同制定治疗方案 不是患者的决策权力有效，而是在一个尊重、关怀和授权的环境下，女性患者能够在支持和安慰下做出重要决定。,技巧四,计划：医患共同决策 适当分享医生自己的意见、思维过程和困难： 降低不确定性，建立相互理解的共同基础 鼓励患者表达自己的观点 迫使医生提供清楚、有条理的信息。 让患者参与决策： 给患者提供建议和选择，而不是指令 鼓励患者贡献他们的想法、建议 与患者一起探讨治疗选择 风险沟通：语言、数字、表格,技巧四,计划：医患共同决策 协商一个医患双方都能接受的计划 在选择方案中，标出医生的平衡点或优选项 确定患者的优先选择 协商分歧 与患
11、者进行核对验证： 是否接受该计划 患者的担忧是否得到解释说明,女性，49岁，甲状腺肿块，寻求治疗方案 了解患者的观点、想法？ 与患者达成共识：下一步的治疗方案 时间：10分钟,案例讨论2,技巧五,解释与计划的选择 如果提供意见并讨论问题的重要性 针对正在发生的事情和人名提出意见，尽可能简要明确 阐明意见的基本原理 解释病因，严重程度，预期的转归，短期或长期的后果 引出患者的信念、反应、担忧（比如，医生意见是否符合患者的想法、接受能力和感受）,技巧五,解释与计划的选择 如果协商共同的行动计划1 讨论选项检查，药物治疗或手术，非药物治疗（理疗，行走辅助，流体，心理辅导），预防措施 提供有关行动或治
12、疗的信息 方案名称 治疗步骤，如何进行 益处和优势 可能的副作用 获知患者对治疗需求、已知益处、障碍、动机的观点,技巧五,解释与计划的选择 如果协商共同的行动计划2 接受患者的观点；必要时提出其他看法 引出患者对计划的反应、担忧，包括可接受的程度 充分考虑患者的生活方式、宗教信仰、文化背景和自身能力 鼓励患者参与计划实施，承担责任并自力更生 询问患者的支持系统，讨论其他可行的支持方法,技巧五,解释与计划的选择 如果讨论临床检查和治疗程序 提供关于程序的明确信息，如患者可能经历什么，患者将如何得知结果 把治疗程序与治疗计划联系起来检查的价值、目的等 鼓励患者对潜在的焦虑或负面结果提问并进行讨论,
13、某女士，企业会计。反复头痛半年余，一般下班后，睡觉前发作较多。疼痛性质难以描述，止痛药可缓解，疑有颅内疾病。 如何帮助患者制定下一步诊疗计划？ 时间：10分钟,案例讨论3,临床护患沟通系列培训 结束谈话,上海交大医学院附属仁济医院 2009年10月,结束谈话,本阶段的目标 确立已建立的医疗方案 医患都清楚下一步的行动 使患者对医嘱的依从性最大化 有效利用时间 鼓励患者继续参与医疗过程 建立发生意外事件的处理预案,如何防止结束阶段产生新问题？ 医生使用提示标志引入下一个流程； 为患者提供更多的有关治疗方案的信息； 让患者多谈一些有关治疗的问题； 询问患者的想法，对患者有更多的回应。 哪些行为会导
14、致无效的结束？ 提出开放性问题； 对患者表现出情感上关心或回应； 患者沉醉于心理、社会方面的讨论，,结束谈话,约定： 明确双方的角色和责任 下一步做什么，诊疗计划 安全网络 建立意外的应对预案，解释意想不到的结果 告知计划进展情况，一般流程 联系求助办法，保障安全医疗 举例：扁桃体炎-传单,结束会谈的技巧,结束总结： 简要总结并明确诊疗计划 确认主要医嘱内容 预留患者修改和补充的空间 最后的核对： 患者对诊疗计划是否理解、赞同、满意； 患者是否需要提出修改和质疑,结束会谈的技巧,患者女性，65岁，糖尿病8年余，血糖控制不佳，对胰岛素使用有顾虑。 如何解释胰岛素治疗？ 如何及时结束患者对降糖药的
15、质疑？ 时间：15分钟,案例讨论4,跨文化沟通中常见的问题 语言的使用 使用外语 口音/方言 过于随便造成的冒犯 非语言共同的使用 肢体语言 目光接触 接近距离 情感/情绪的表达,跨文化沟通中常见的问题 文化信仰和医疗保健 对症状的解释：哪些被认为是正常和不正常 对患病和疾病的态度 对治疗有效性的看法 对其他卫生资源的使用 医生的作用以及表达尊敬方式的互动 对有关遵从医疗计划的责任的认识 家庭生活事件 心理社会方面的问题 医生在精神卫生和残疾方面的作用,跨文化沟通中常见的问题 敏感性话题 性取向、性行为和生育控制 对某些体检的不安 酗酒、药物滥用 家庭暴力和虐待 医学实践问题 医患伙伴关系，家庭参与程度，家庭责任 医疗中的伦理问题 医生的假定、成见和偏见 与其他医疗机构医生的合作问题,谢谢，欢迎指正 !,祝各位工作顺利!,
