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1、Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染,2,本节重点： 中枢神经系统感染概念、病因、发病机制。 单疱病毒性脑炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。,各种病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性慢性炎症(或非炎症)性改变。 病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白,中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System),概述,概述,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据起病急缓,根据感染部位,神经干逆行感染
2、(嗜神经病毒, neurotropic virus),血行感染,概述,直接感染,CNS感染途径,第一节 单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),型疱疹病毒,型单纯疱疹病毒,HSV-嗜神经 DNA病毒：包括HSV-1、HSV-2,病因&发病机制,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),淋巴细胞浸润&小胶质细胞增生, 神经元&胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体.包涵体内含有病毒的抗体和抗原是其最有特征性的病理改变。,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d) 前驱症状: 高热全身不适
3、头痛肌痛咽痛 鼻塞等 唇周疱疹史(1/4患者) 病程数日至1-2个月,临床表现,2. 神经系统常见症状: 颅内高压表现：头痛、呕吐、意识障碍 局灶性神经功能受损表现：偏瘫、失语、癫痫发作 精神行为异常、人格改变(虚构淡漠欣快烦躁不安&幻觉),临床表现,12,临床表现,病情数日内快速进展，多数有意识障碍、表现为意识模糊或谵妄，甚至昏睡、昏迷、去皮层状态，重症患者可死于脑疝。 此类病毒性脑炎有死亡风险！,1.脑电图,弥漫性高波幅慢波, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,2.影像学检查-CT,额颞叶病灶为
4、主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,2.影像学检查-MRI,辅助检查,16,切记！,一周内MRI、4-5天CT可正常，但不能排除此类疾病，以临床表现为主！,17,3.脑脊液,压力正常或者轻度升高，重症可明显升高。 有核细胞数轻度增多, 50-100*106/L,重症可见红细胞 蛋白质轻度升高，糖、氯化物正常,CSF病原学检测： 病程中2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4倍以上增加 血与脑脊液的抗体比值40，均可确诊。 PCR: HSV-DNA(+) 发病后2周内送检。,辅助检查,18,4.脑活检,光镜： 非特异性炎症改变 细胞核内嗜酸性包涵体 电镜： 细胞核内病毒颗粒
5、,CSF病原学检测： 2次HSV-IgG、IgM特异性抗体滴度呈4倍以上增加 PCR: HSV-DNA(+),辅助检查,口唇疱疹史 急性起病，有高热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 精神行为异常，癫痫发作&局灶性神经体征，颅内高压表现 CSF、EEG、 CT或MRI检查 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 确诊:PCR检测急性期与恢复期CSF抗体滴度脑活检,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 带状疱疹感染 病情轻CT非出血性&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 见于免疫缺陷患者, 亚急性、慢性起病PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓白
6、质受损,脑脓肿: 外伤史，MR边界清，有囊壁,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 1530mg/(kg.d), 静滴, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延长疗程 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), q12h, 1421d,治疗,1. 抗病毒治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,维持水电解质酸碱平衡,必要时少量输血 高热: 物理药物降温 脑水肿: 脱水降颅压 加强护理, 预防褥疮 合并细菌感染时抗菌治疗 恢复期康复治疗,预后,多数患者可治愈，少数遗留不同程度后遗症,第二节 结核性脑膜炎,结
7、核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因和发病机制,脑膜&脑表面-结核结节 颅底脑膜-渗出 脑室扩张-脑积水 镜下：纤维蛋白渗出， 多形核细胞、淋巴细胞、 巨噬细胞,病理,CT增强,起病隐匿, 进展缓慢，常缺乏结核接触史 结核中毒症状：低热盗汗纳差乏力&体重减轻 颅内高压：头痛呕吐视朦意识障碍 脑膜刺激症状：颈强直、Brudzinski征、Kernig征阳性,临床表现,28,脑实质损害 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪 脑神经损害：动眼神经、外展神经、面神经、视神经,临床表现,结核感染证据: 结核菌素试验 胸部X线平片 CSF:
8、 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸染色结核分枝杆菌培养PCR CT/MR:,辅助检查,结核病史接触史 头痛呕吐脑膜刺激征 CSF细胞数、蛋白糖、氯化物含量 CSF抗酸染色结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1.隐球菌性脑膜炎 2.化脓性脑膜炎,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,32,结脑、化脑、隐脑脑脊液鉴别要点,结脑 化脑 隐脑 外观 澄清，静置有薄膜 混浊 澄清 压力 高 高 明显升高 细胞数（106 /L） 50500 1000 10500 蛋白（g/L） 12 110 12 糖（mmol/L） 降低 极
9、低或消失 降低 氯化物（mmol/L） 极低 正常 降低 病原学 抗酸杆菌 细菌 隐球菌,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(INH)：抑制DNA合成（杀菌） 不良反应：周围神经炎、肝损害 利福平(RFP)：干扰mRNA合成（杀菌） 不良反应：过敏反应、肝损害 吡嗪酰胺(PZA)：（酸性环境中杀菌） 不良反应：关节炎、肝损害、尿酸增加,治疗,1. 抗痨治疗,乙胺丁醇(EMB)：影响戊糖代谢 （抑制繁殖状态TB菌）不良反应：周围神经炎、视神经毒性 链霉素(SM) ：抑制蛋白合成 （杀吞噬细胞外TB菌）不良反应：肾毒性、听神经毒性,WHO建议应至少选择三种
10、药联合治疗 常用异烟肼利福平吡嗪酰胺 耐药菌株可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,治疗,1. 抗痨治疗,适应证: 颅内高压、蛛网膜下腔阻塞的重症病人 减轻脑水肿 抑制炎症反应 减轻中毒症状 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药,治疗,2. 皮质类固醇,适应证: 早期椎管梗阻、肝功能异常、复发或耐药情况下辅助鞘内用药 异烟肼100mg、地塞米松510mg、a-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u鞘内注射, 1次/23d,治疗,3. 药物鞘内注射,38,甘露醇 甘油果糖 速尿 白蛋白,治疗,4. 降颅压,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,40,小结,中枢神经系统感染的概念 单纯疱疹病毒性脑炎,急性头痛伴发热患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑炎、脑膜炎时应进行腰穿检查,谢谢,
