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1、临床医学概论,主编 於 平,普通高等教育国家级“十二五”规划教材,科学出版社卫生职业教育出版分社,精神疾病与神经疾病,科学出版社卫生职业教育出版分社,医学心理学与精神疾病,科学出版社卫生职业教育出版分社,常见精神疾病,第一节 精神分裂症,精神分裂症（Schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智力缺损，病程多迁延。,科学出版社卫生职业教育出版分社,【病因与发病机理】,病因 （一）遗传 （二）心理社会因素 1环境因素 2心理因素 （三）多巴胺活动过度学说,【临床表现】,早期症状 出现神经衰弱综合症
2、或有强迫症状 发展期 症状多而显 1思维障碍 2感知障碍 3情感障碍 4意志行为障碍 5智力障碍 6意识清晰，自知力不良 后期 慢性期或衰退期精神分裂症 人格幼稚化及精神活动减退,【临床表现】,阳性症状：幻听、妄想、思维紊乱 阴性症状：情感障碍、行为障碍、意志减退,认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。 认为自己的父母不是亲生父母（非系统妄想）。 坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。 坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。无根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。 突然发生，与患者的经历、现实环境无关的病理性信念（原发性妄想）。 患者突然对正常的知觉体验产生妄想
3、（妄想知觉）。,临床分型,一、偏执型（Paranoid type）:,又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在中年（2535），起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，自己已无力反抗的心境下，不得已采取消极的自伤或自杀行为。患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时，往往不易早期发现，以致诊断因难。,妄想,认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。 认为自己的父母不是亲生父母（非系统妄想）。 坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。 坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。无根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。 突然发生，与患者的经历、现实环境无关的病理性信念（
4、原发性妄想）。 患者突然对正常的知觉体验产生妄想（妄想知觉）。,偏执型,患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。 半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑毒
5、剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。 诊断：精神分裂症偏执型。,二、单纯型（Simple type）,青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引
6、人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。,科学出版社卫生职业教育出版分社,单纯型,男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出
7、操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。家族中无精神病患者。 躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自
8、知力缺失。 诊断：精神分裂症单纯型,三、青春型（Hebephrenic type）,多在青春期发病，起病较急。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。,青春型,女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。 患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读
9、书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。 躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，末代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。 诊断：精神分裂症青春型,四、紧张型(Catatonic type)：,多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木
10、僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。 （一）紧张性木僵（Catatonic stupor）：发运动抑制为突出表现。轻者动作缓慢，少语少动，或长时间保持某一姿势不动。重者终日臣床，不动不食，缄默不语，对外界刺激不起反应，唾液、大小便滞留。两眼睛大或紧闭，四肢呈强直状，对被运运动有抵抗，稍轻者可能有蜡样屈曲，不自主服从、模仿动作和言语，重复动作等紧张综合征。意识无障碍，那怕是严重的运动抑制，也能感知周围事物，病后均可回忆。一般持续数日至数周。木僵状态可在夜间缓解或转入兴奋。 （二）紧张性兴奋（Catatonic excitment）：以运动
11、兴奋为突出表现。行为冲动，言语刻板，联想散漫，情感波动显著。可持续数日至数周，病情可自发缓解，或转入木僵状态。,紧张型,女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。 入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。 躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕
12、头，间或出现模枋言语及模枋动作。 诊断：精神分裂症，紧张型木僵经六次电抽搐治疗后，上述症状消失，患者暴露病中表现受幻听支配。,【诊断】,精神分裂症的诊断目前尚无可供诊断的实验室或辅助检查项目，主要根据详细病史与精神症状，另参考发病年龄、病期、病程等综合考虑。,【治疗】,由于精神分裂症的病因与发病机制未明，目前尚无病因治疗方法，以缓解急性精神症状和改善慢性病况为主要目标。通常采用抗精神分裂症病药物等躯体治疗，辅以心理治疗的综合治疗措施。,精神分裂症的治疗方法,抗精神病药物 电抽搐治疗 胰岛素昏迷治疗 精神治疗 精神外科治疗,,COMT+MAO,Ca2+,多巴胺是一种传出神经系统的递质,DA受体的
13、分类：（根据与AC和cAMP的作用关系） D1 样受体家族：受体D1和D5，激活AC 抗精神病药物和D1、D5受体的亲和力与抗精神病的疗效无关 D2样受体家族：受体D2 、D3、D4，抑制AC 抗精神病药物对D2、D4受体的阻断作用与药物抗精神病的疗效关系极为密切,氟哌啶醇阻断D2受体；氯氮平阻断D4 受体,25,脑内的DA能神经通路: 黑质纹体通路：影响锥体外系 中脑-边缘叶通路：精神，情绪，行为 中脑-皮质通路：精神，情绪，行为 结节漏斗通路：下丘脑激素分泌,科学出版社卫生职业教育出版分社,科学出版社卫生职业教育出版分社,科学出版社卫生职业教育出版分社,1.抗精神病药物,能有效地控制急性和
14、慢性精神症状，提高精神分裂症的临床缓解率；缓解期内坚持维持治疗者多可避免复发；在防止精神衰退治疗中常发挥出积极作用. 目前已有40余种抗精神病药物用于资料表明，常用药物有氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、舒必利、奋乃静、氟哌啶醇、甲硫哒嗪 泰尔登、三氟哌啶醇、氯噻平、吗啉酮、氧哌丁、利血平、哌迷清等等。,1.氯丙嗪,中枢多巴胺受体的阻断剂，有明显的镇静、控制兴奋及抗妄想等作用。 适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症病人。 治疗剂量每日300400mg，因镇静作用较强，宜缓慢递增剂量并可分为每日23次服用。 副作用: 口干、上肢部不适、乏力、便秘、心悸，偶见泌乳、乳房肿大、肥胖、闭经等
15、。,2.奋乃静,适用于年老、躯体情况较差的患者。适应症基本上同氯丙嗪。 治疗剂量门诊以每日2040mg为宜，住院病人可每日4060mg，分二次服用。 镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压。,3.三氟拉嗪,除有抗幻觉妄想作用外，对阴性症状也有一定疗效，无镇静作用而有兴奋、激活作用。 治疗剂量每日为2040mg，分2次服用。,4.氯氮平,本药有比氯丙嗪更强的镇静作用，既能迅速控制急性兴奋，控制幻觉妄想，对慢性症状亦有一定疗效。 治疗剂量每日300400mg分23次服用。 该药能降低血液白血球与粒细胞，故治疗前及治疗过程中每23周后复查周围血白血球与分类，及时发现及时停药。,5.舒必利,适用于治疗以
16、阴性症状为主的慢性精神分裂症与精神分裂症紧张型，因该药具有兴奋、激活作用，同时具有抗抑郁作用。 治疗量每日8001200mg，分23次服用。,长效抗精神病药物,长效抗精神病药物问世不仅有助于拒药患者的治疗，也方便了解缓解期患者的维持治疗从而降低了复发率。 口服长效制剂主要有五氟利多，目前国内应用较广泛的注射长效制剂有氟奋乃静癸酸酯和氟哌啶醇癸酸酯。,6.五氟利多,本药为长效口服药，适用于对治疗不合作、拒服药的精神分裂症病人，便于暗服。 治疗剂量2040mg每周一次或三天一次，维持治疗用量可每周一次，每次2040mg。,7.氟奋乃静癸酸酯,适用于巩固疗效，预防复发的维持治疗，或有明显的精神症状而拒服药、对治疗不甚合作的病人。 治疗剂量为2550mg每2周肌注1次；维持剂量为25mg每36周注射1次。,8.氟哌啶醇癸酸酯,一般剂量为每2周肌注50mg（或每4周肌注100mg）。治疗适应症与疗程同氟奋乃静癸酸酯。,第二节 情感性障碍,情感性（心
