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1、颈部外科,第一节 甲状腺疾病 第二节 颈部肿块 第三节 颈部创伤,第一节 甲状腺(Thyroid)疾病,一.甲状腺的解剖和生理概要 二.单纯性甲状腺肿 三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 四.甲状腺肿瘤 五.甲状腺炎症 六.原发性甲状旁腺功能亢进症,一.甲状腺的解剖和生理概要,分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。下极位于5-6气管软骨环之间，峡部位于第2-4气管软骨环的前面。成人重约30g。 两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右
2、两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺上动脉是颈外动脉的分支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。 甲状腺静脉有上、中、下静脉；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导入颈内静脉；下干数目较多，在气管前导入无名静脉。 淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,原位正常甲状腺(大体),甲状腺及其动脉,甲状腺神经支配,喉返神经: 支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动
3、脉的分支之间。 喉上神经: 起自迷走神经，分内、外两支， 内支为感觉支，分布于喉粘膜； 外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行支配环甲肌、使声带紧张。 手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺功能,合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4) 甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热) 增加细胞氧消耗 促进三大物质分解 促进生长发育和组织分化,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑(TRH)垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3.T4,自身调节：碘缺乏或过剩的适应性调节,二.单纯性甲状腺肿(simple goiter),病因: 原料缺乏：缺碘(地方性甲状腺肿)
4、 甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿) 甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物 病理:腺体内滤泡增生、扩张 形态:弥慢性和结节性 结节肿大血供不足液化、出血囊肿纤维化、钙化 有恶变可能。,结节状甲状腺肿(大体),临床表现,女性多见，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢) 早期对称、弥漫性肿大，腺体光滑、质软随吞咽上下移动。 随后扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。 甲状腺肿压迫症状；压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。 结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。,诊断,高原山区缺碘地带
5、 放射性核素(131I或99mTc)显像 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学,防治,预防: 补充加碘盐：每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。 肌肉注射碘油。海带、紫菜。 治疗: 生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素 或左甲状腺素抑制腺垂体分泌TSH，缓解甲状腺增生和肿大。 甲状腺大部切除术适应症: 结节性甲状腺肿继发亢进；恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。 胸骨后甲状腺肿； 巨大甲状腺肿影响生活和工作。,三.甲状腺功能亢进症的外科治疗,甲亢(hyperthyroidism)类型 原发性甲亢(又称Grave病):最常见，甲状腺肿大的同时
6、出现功能亢进症状。多20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”； 继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，易发心肌损害。 高功能腺瘤:少见，无眼球突出，单个或多个自主性高功能结节。,病因病理,病因: 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3、T4 继发性甲亢、高功能腺瘤病因未清 病理: 腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶
7、体减少。,甲状腺功能亢进(高倍镜),甲亢临床表现与诊断,局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音 交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手颤动，怕热多汗 眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽 心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大 代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻； 其他:停经、阳萎；无力易疲劳，肢体近端肌萎缩,甲亢的特殊检查,基础代谢率(BMR): 可据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。后者可靠，前者简便。 BMR=(脉率+脉压)- 111(完全安静、空腹时) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30 60% 重度:60% 甲状腺摄131I率: 正常:24小时:摄13
8、1I 量为人体总量的3040% 甲亢:2小时摄131I 量超人体总量的 25%，24小时 50% 血清T3和T4: 甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍， T3对甲亢诊断有较高的敏感性,外科治疗,手术是治疗甲亢的主要方法之一，手术痊愈率达90-95%，死亡率低于1%，缺点是有一定并发症，约4-5%术后甲亢复发。也有少数术后甲状腺功能减退。,手术适应证: 中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者；高功能性腺瘤； 肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者； 药物或131I治疗后复发，或产生毒性反应者。 妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者应考虑手术，并可以不终止妊娠。 禁忌:青少年、病情较轻
9、、老年人或其他严重器质性疾病不耐受手术者。 妊娠甲亢:早期(6月内)应手术；晚期分娩后再手术。,手术方法,手术行双侧甲状腺次全切术，可选常规或微创术式。通常切除腺体的80-90%，并同时切除峡部，每侧残留腺体如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g）。切除过少易复发，过多易甲状腺功能低下。,术前准备,一般准备:心理，饮食，镇静安眠消除紧张；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔10mg,每日3次。心衰者予洋地黄制剂。 术前检查:除常规检查和化验外 颈部拍片，气管软化试验 ECG、喉镜检查声带 BMR、T3、T4，血清钙磷含量,术前准备,药物准备: 硫氧嘧啶类药物+碘剂（2周） 开始即用碘剂
10、 碘剂+心得安 要求达到的标准:P 90次/分，BMR +20%,药物准备:,硫氧嘧啶类药物: 硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂2周:复方碘化钾溶液，每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量35日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。 碘剂与心得安合用: 心得安:2060mg,qid（每日4次）。心得安半衰期36h，最后一次口服要在术前12h；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47日。 完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。,手术时机的选择,药物准备2-3周后: 病人
11、情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率90次/分，BMR20。 腺体缩小变硬。 脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,甲状腺大部切除术要点,麻醉:局麻或通常气管插管全麻。 手术: 胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。 充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 术中严密止血，切口应置引流2448小时。 术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。,手术主要并发症,术后呼吸困难和窒息: 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危
12、象: 表现:术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。 处理:降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,1.术后呼吸困难和窒息,最严重，术后48h内。 原因: 切口内出血压迫气管喉头水肿（手术创伤或气管插管引起）气管塌陷（术后气管软化）双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现: 进行性呼吸困难、中度烦燥不安、重者端坐呼吸，吸气性三凹征，甚至口唇指端发绀和窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。 处理: 出血引起的立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。,2.喉返
13、神经损伤：,原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 手术引起的术中立即出现症状，血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，暂时性损伤经针刺、理疗可在36个月内恢复。 一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音、呼吸困难或窒息，需气管切开。,3.喉上神经损伤：,多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支（运动），会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。 损伤喉
14、上神经内支（感觉），由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，易误咽而呛咳。 一般经针刺、理疗等可自行恢复。,4.甲状旁腺功能减退手足抽搐：,甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后13日。 轻者面部、唇部或针刺样麻木感或手足强直；重者面肌和手足持续性痉挛。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。 间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。 血钙多降低，血磷则上升。 治疗:限制肉、乳品、蛋类摄入，发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。
15、最有效的方法是口服双氢速变固醇(DT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植，但不持久。 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中,5.甲状腺危象：,原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足；甲亢未能控制；手术应激。甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象 表现:术后1236h内高热（39），脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄、大汉、昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。死亡率20-30% 治疗:复方碘化钾35ml口服，紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。降低血液中甲状腺素水平肾上腺素能阻滞剂，利血平2mg im，q6h。或胍乙啶10-2
16、0mg口服。心得安5mg加入5GS100ml静滴。氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量，im q8h。降温:配合冬眠药物理降温，保持体温37左右。静滴大量葡萄糖液补充能量吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。,6.术后复发：,原因: 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，致残留的腺体过多。 治疗: 复发再手术困难。 复发甲亢，一般以非手术治疗为主。,7.甲状腺功能减退,由于腺体切除过多所引起。 表现: 轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。,四.甲状腺肿瘤,良性:腺瘤 滤泡状和乳头状囊性腺瘤 恶性:癌 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),特点:有完
