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1、颈部外科,第一节 甲状腺疾病 第二节 颈部肿块 第三节 颈部创伤,第一节 甲状腺(Thyroid)疾病,一.甲状腺的解剖和生理概要 二.单纯性甲状腺肿 三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 四.甲状腺肿瘤 五.甲状腺炎症 六.原发性甲状旁腺功能亢进症,一.甲状腺的解剖和生理概要,分两叶,位于甲状软骨下方气管两旁,中以峡部连接。下极位于5-6气管软骨环之间,峡部位于第2-4气管软骨环的前面。成人重约30g。 两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜,外层被膜又称甲状腺外科被膜,较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时,在此两层被膜之间。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上;又借左、右
2、两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此,在做吞咽动作时,甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺上动脉是颈外动脉的分支,甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合;故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎,也不会发生缺血。 甲状腺静脉有上、中、下静脉;上干伴行甲状腺上动脉,导入颈内静脉;中干常单行,横过颈总动脉的前方,导入颈内静脉;下干数目较多,在气管前导入无名静脉。 淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,原位正常甲状腺(大体),甲状腺及其动脉,甲状腺神经支配,喉返神经: 支配声带运动,来自迷走神经,行于气管食管沟内,上行至甲状腺叶的背面,交错于甲状腺下动
3、脉的分支之间。 喉上神经: 起自迷走神经,分内、外两支, 内支为感觉支,分布于喉粘膜; 外支为运动支,与甲状腺上动脉贴近,下行支配环甲肌、使声带紧张。 手术中处理甲状腺上、下动脉时,应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺功能,合成、储存和分泌甲状腺素(T3,T4) 甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热) 增加细胞氧消耗 促进三大物质分解 促进生长发育和组织分化,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑(TRH)垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3.T4,自身调节:碘缺乏或过剩的适应性调节,二.单纯性甲状腺肿(simple goiter),病因: 原料缺乏:缺碘(地方性甲状腺肿)
4、 甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿) 甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物 病理:腺体内滤泡增生、扩张 形态:弥慢性和结节性 结节肿大血供不足液化、出血囊肿纤维化、钙化 有恶变可能。,结节状甲状腺肿(大体),临床表现,女性多见,甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢) 早期对称、弥漫性肿大,腺体光滑、质软随吞咽上下移动。 随后扪及结节;囊肿样变可并发囊内出血,结节可在短期内迅速增大。 甲状腺肿压迫症状;压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。 结节性甲状腺肿,可继发甲亢,也可恶变。,诊断,高原山区缺碘地带
5、 放射性核素(131I或99mTc)显像 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学,防治,预防: 补充加碘盐:每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。 肌肉注射碘油。海带、紫菜。 治疗: 生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素 或左甲状腺素抑制腺垂体分泌TSH,缓解甲状腺增生和肿大。 甲状腺大部切除术适应症: 结节性甲状腺肿继发亢进;恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。 胸骨后甲状腺肿; 巨大甲状腺肿影响生活和工作。,三.甲状腺功能亢进症的外科治疗,甲亢(hyperthyroidism)类型 原发性甲亢(又称Grave病):最常见,甲状腺肿大的同时
6、出现功能亢进症状。多20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大,眼球突出,又称“突眼性甲状腺肿”; 继发性甲亢:40岁以上,结节性甲状腺肿转变而来。腺体呈结节状肿大,两侧多不对称,无眼球突出,易发心肌损害。 高功能腺瘤:少见,无眼球突出,单个或多个自主性高功能结节。,病因病理,病因: 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病,淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3、T4 继发性甲亢、高功能腺瘤病因未清 病理: 腺体内血管增多,淋巴细胞浸润,滤泡壁细胞高柱状增生,突入滤泡腔内呈乳头状,滤泡腔内胶
7、体减少。,甲状腺功能亢进(高倍镜),甲亢临床表现与诊断,局部:弥漫性肿大或肿块;震颤,杂音 交感亢进:多语,性情急躁,容易激动失眠,双手颤动,怕热多汗 眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽 心血管:心悸,脉率加快,100次/分以上,脉压差加大 代谢:食欲亢进但消瘦,体重减轻; 其他:停经、阳萎;无力易疲劳,肢体近端肌萎缩,甲亢的特殊检查,基础代谢率(BMR): 可据脉压和脉率计算,或用基础代谢率测定器测定。后者可靠,前者简便。 BMR=(脉率+脉压)- 111(完全安静、空腹时) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30 60% 重度:60% 甲状腺摄131I率: 正常:24小时:摄13
8、1I 量为人体总量的3040% 甲亢:2小时摄131I 量超人体总量的 25%,24小时 50% 血清T3和T4: 甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍, T3对甲亢诊断有较高的敏感性,外科治疗,手术是治疗甲亢的主要方法之一,手术痊愈率达90-95%,死亡率低于1%,缺点是有一定并发症,约4-5%术后甲亢复发。也有少数术后甲状腺功能减退。,手术适应证: 中度以上的原发性甲亢; 继发性甲亢者;高功能性腺瘤; 肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿; 有恶变可能者; 药物或131I治疗后复发,或产生毒性反应者。 妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者应考虑手术,并可以不终止妊娠。 禁忌:青少年、病情较轻
9、、老年人或其他严重器质性疾病不耐受手术者。 妊娠甲亢:早期(6月内)应手术;晚期分娩后再手术。,手术方法,手术行双侧甲状腺次全切术,可选常规或微创术式。通常切除腺体的80-90%,并同时切除峡部,每侧残留腺体如成人拇指末节大小为恰当(约3-4g)。切除过少易复发,过多易甲状腺功能低下。,术前准备,一般准备:心理,饮食,镇静安眠消除紧张;心率过快者,可口服利血平0.25mg或普萘洛尔10mg,每日3次。心衰者予洋地黄制剂。 术前检查:除常规检查和化验外 颈部拍片,气管软化试验 ECG、喉镜检查声带 BMR、T3、T4,血清钙磷含量,术前准备,药物准备: 硫氧嘧啶类药物+碘剂(2周) 开始即用碘剂
10、 碘剂+心得安 要求达到的标准:P 90次/分,BMR +20%,药物准备:,硫氧嘧啶类药物: 硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时易出血,必须加用碘剂2周:复方碘化钾溶液,每日3次口服,从3滴开始,每日每次增加1滴,至16滴止,维持此量35日。碘剂抑制甲状腺素的释放,使滤泡细胞退化,甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬,有利于手术。 碘剂与心得安合用: 心得安:2060mg,qid(每日4次)。心得安半衰期36h,最后一次口服要在术前12h;术前不用阿托品,以免心动过速。术后继服心得安47日。 完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。,手术时机的选择,药物准备2-3周后: 病人
11、情绪稳定、睡眠好转、体重增加, 脉率90次/分,BMR20。 腺体缩小变硬。 脉率降低,脉压正常是手术时机的重要标志。,甲状腺大部切除术要点,麻醉:局麻或通常气管插管全麻。 手术: 胸骨上缘两横指做切口,横断或分开舌骨下诸肌,分离出甲状腺体。 充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。 切除腺体8090%,切除峡部,保留背面,避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 术中严密止血,切口应置引流2448小时。 术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。,手术主要并发症,术后呼吸困难和窒息: 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危
12、象: 表现:术后1236小时内高热,心悸烦燥,谵妄昏迷,呕吐腹泻,最终死亡。 处理:降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,1.术后呼吸困难和窒息,最严重,术后48h内。 原因: 切口内出血压迫气管喉头水肿(手术创伤或气管插管引起)气管塌陷(术后气管软化)双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现: 进行性呼吸困难、中度烦燥不安、重者端坐呼吸,吸气性三凹征,甚至口唇指端发绀和窒息。如因出血所致,尚有颈部肿胀,引流口渗出鲜血等。 处理: 出血引起的立即床旁拆除缝线,敞开伤口,去除血肿;静滴氢化可的松100-200mg;如仍无改善,应立即做气管切开或气管插管,并吸氧。,2.喉返
13、神经损伤:,原因:手术直接损伤,如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度;少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 手术引起的术中立即出现症状,血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状。完全切断或缝扎,损伤是永久性的,挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性,暂时性损伤经针刺、理疗可在36个月内恢复。 一侧损伤引起声嘶或发音困难,可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹,引起失音、呼吸困难或窒息,需气管切开。,3.喉上神经损伤:,多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时,离开腺体上极较远,未仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支(运动),会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调低沉。 损伤喉
14、上神经内支(感觉),由于喉粘膜的感觉丧失,患者失去喉部的反射性咳嗽,进食时,特别是饮水时,易误咽而呛咳。 一般经针刺、理疗等可自行恢复。,4.甲状旁腺功能减退手足抽搐:,甲状旁腺被误切,挫伤或血供不足。术后13日。 轻者面部、唇部或针刺样麻木感或手足强直;重者面肌和手足持续性痉挛。严重者有喉和膈肌痉挛,可窒息而死。 间歇期神经肌肉的应激性增高,耳前叩击面神经,颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经,引起手的搐搦(Trousseau征)。 血钙多降低,血磷则上升。 治疗:限制肉、乳品、蛋类摄入,发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。
15、最有效的方法是口服双氢速变固醇(DT10)油剂,可提高血钙,从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植,但不持久。 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中,5.甲状腺危象:,原因:术前准备不充分,肾上腺皮质激素分泌不足;甲亢未能控制;手术应激。甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象 表现:术后1236h内高热(39),脉快弱(120次/分),烦燥、谵妄、大汉、昏迷,常有呕吐和腹泻。迅速死亡。死亡率20-30% 治疗:复方碘化钾35ml口服,紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。降低血液中甲状腺素水平肾上腺素能阻滞剂,利血平2mg im,q6h。或胍乙啶10-2
16、0mg口服。心得安5mg加入5GS100ml静滴。氢化可的松,200400mg/d,分次静滴。镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量,im q8h。降温:配合冬眠药物理降温,保持体温37左右。静滴大量葡萄糖液补充能量吸氧。心衰者给毛地黄制剂,有肺水肿给速尿。,6.术后复发:,原因: 未切除甲状腺峡部或锥体叶;或切除的腺体不够,致残留的腺体过多。 治疗: 复发再手术困难。 复发甲亢,一般以非手术治疗为主。,7.甲状腺功能减退,由于腺体切除过多所引起。 表现: 轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿,面部尤甚,按之不留凹痕,皮肤干燥,毛发疏落,患者常感疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,动作缓慢,性欲减退。此外,脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。,四.甲状腺肿瘤,良性:腺瘤 滤泡状和乳头状囊性腺瘤 恶性:癌 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),特点:有完