ra类风湿关节炎概述

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1、类风湿关节炎(RA),概念 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。,类风湿因子（RF）阳性=类风湿关节炎吗? RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗?,病因病理 病因不明。 感染 遗传倾向 病 理 1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节（血管炎）,临床表现 1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。 2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。 2）疼痛和肿胀：超过6周以上。 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 4）功能

2、障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。,几种常见有特征的关节畸形 1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。,2) “鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。,3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。,3、关节外表现 1）类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。,2）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜

3、。,3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。 4）心脏病变： 心包炎，心瓣膜病变。 5）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 6）神经系统：神经受压,多发性单神经炎。 7）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的： Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、 Felty综合征等有关。,辅助检查 1、血液常规： 血常规：1）Hb轻中度贫血；2）WBC。3）PLT ESR： CRP： 免疫球蛋白 评价疾病活动度的指标。,2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型

4、、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。阳性率约70%80%。作为诊断RA的一个重要指标，但不是唯一指标。 其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。 5正常人也可以出现低滴度。,3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：敏感性70%，特异性95%。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前用于早期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前5年出现该抗体。,4、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞2000-75000106/L，约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。 5、滑膜及类风湿结节活检

5、对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。,6、线检查：常规做双手+双足+胸片 X线分4期： I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。 期：轻度骨破坏，活动受限。 III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。 期：纤维性或骨性强直。,7、CT扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片，特别是对关节间隙的分辩能力。 8.磁共振(MRI) 也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段。 9、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。,诊断,RA病情进展的一般规律,炎症 影像学 致残,疾病病程 (年),早期,0,5,10,15,20,25,30, ACR,中期,晚期,K

6、irwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,严重程度 (任意单位),60%-90%患者病程呈进展性,1987美国风湿病学会分类标准,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,注：A-D各项评分相加；积分6/10则归为明确的RA。 RF：类风湿因子；CCP：抗环瓜氨酸肽抗体。,如何早期诊断RA,症状特征 血清学抗CCP抗体, RF 影像学关节骨质破

7、坏的早期识别 普通X线首次就诊时80%完全正常 CT扫描检查：关节病变阳性率明显提高，特别对关节间隙的分辨能力。 MRI首次就诊时80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流,治 疗,RA首要治疗目标是临床缓解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.,Felson DT, et al. Ar

8、thritis Rheum 2011; 63: 573586,ACR提出的RA临床缓解标准,符合以下六项或五项以上并至少连续2个月者 1.晨僵时间低于15分钟 2.无疲劳感 3.无关节疼痛 4.关节无压痛或活动时无关节痛 5.无关节或腱鞘肿胀 6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。,1、非甾体类抗炎药（NSAIDS） 如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。 副作用:胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔。 提高NSAIDS治疗胃肠道耐受性:与食物同时服用；与水同时服用；保护胃粘膜剂的应用；减少诱发胃炎的因素，如酒、烟等； COX-

9、2抑制剂：如塞来昔布，依托考昔。,2、改变病情药或称慢作用药（DMARDS),3.糖皮质激素适用于： 伴有血管炎等关节外表现的重症RA； 不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗； 其它治疗方法不佳的RA患者； 伴局部激素治疗指征； 剂量：除有系统症状强的松量每日不宜超过10mg。,4、生物制剂,生物制剂是通过生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治疗目的是提高治疗部位的药物浓度，降低不良反应，减少药物用量，提高药物的安全性、有效性和患者的依从性。,类风湿关节炎常用生物制剂,TNF-拮抗剂,抗CD20单抗：利妥昔单抗： （rituximab美罗华）静脉滴注，第一疗程5001000mg,两周

10、后重一次，可在612个月后接受第二疗程治疗。,Etanercept(依那西普:益赛普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mg Infliximab(英夫利昔单抗：类克）静脉滴注，3mg/kg/次，第0，2，6周各一次，之后每48周一次。 Adalimumab（阿达木单抗：修美乐）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。,IL-1拮抗剂： Anakinra （白介素-1） IL-6拮抗剂: Atlizumab （白介素-6）,生物治剂筛查 1.结核病史:胸片,PPD试验或T-spot实验 2.活动性乙肝感染禁用 3.肿瘤患者,中医治疗,中医归属为“痹证”。 病机:风，寒，湿，热，痰，瘀等邪气滞

11、留肢体筋脉，关节，肌肉，经络闭阻，不通则痛。,中医治疗,治疗原则:祛邪通络，根据邪气的偏盛予以祛风，散寒，除湿，清热，化痰，行瘀。 风痹：祛风通络，散寒除湿防风汤。 寒痹：散寒通络，祛风除湿乌头汤。 湿痹：除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤。 风湿热痹：清热通络，祛风除湿 白虎加桂枝汤合宣痹汤。,中医治疗,痰瘀痹阻症：化痰行瘀，蠲痹通络双合汤。 肝肾亏虚：培补肝肾，舒筋通络独活寄生汤。,1.早期诊断，早期治疗，能改善预后。 2.早期或联合应用应用DMARDs。 3.甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基础药物。 4.老年患者小剂量激素有助于早期控制关节炎症。 5.达标控制：降低RA疾病活动度为临床缓解目的。 6.早期的生物制剂的应用有利于病情缓解。 7.中西医结合治疗是最优的选择。,小 结,谢 谢！,