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1、羊水栓塞诊治要点,王溪银 马鞍山市人民医院医院 麻醉科,定义,羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主因之一。 发病率：1:50001:8000 产妇伤亡率：70%-80%,病因,羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘扶着点出的静脉窦进入母体血循环。形成条件： 1、胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤。 2、宫腔压力过高：宫缩过强、强直收缩。 3、子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,好发因素,临床上，下列孕妇较易发生羊水栓塞症，因此碰到这种情形时，必须特
2、别小心。 1高龄产妇：也就是年龄超过35岁以上的产妇，发生的几率比较高，年龄愈大，发生的可能性愈大。 2生产次数多的产妇：譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇，生产的胎数愈多，发生羊水栓塞症的比率愈高。 3.胎儿死在子宫内的孕妇：胎儿死在子宫内的时间愈久，发生羊水栓塞症的几率愈高。,4胎盘早期剥离的病人：在生产的过程中，如果发生胎盘早期剥离，羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血液的可能性会增加。 5有胎儿窘迫的现象时：发生羊水栓塞的几率也比较高。因为胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便，此时产痛通常都很强烈，较易发生羊水栓塞症。 6使用催生素催生而造成产痛非常强烈的产妇：也较易发生羊水
3、栓塞症。,发生机制,1、急性呼吸循环衰竭 2 急性弥漫性血管内凝血（DIC) 3、急性肾功能衰竭,1.急性呼吸循环衰竭,羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。,2.急性弥散性血管内凝血
4、（DIC）,羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。,急性肾功能衰竭,由于肾脏血管栓塞、痉挛缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、
5、昏迷。,临床诊断,主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机,依据： 1、急性低血压或心跳聚停 2、急性缺氧 3、凝血功能障碍 4、无其他可以解释的临床表现、 5、出现在产程中或分娩性手术、流产的30分钟以内（也有慢性羊水栓塞 1小时以内）,辅助检查,1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。 3.DIC实验室检查的依倨：血小板100109/L或进行性下降；纤维蛋白原1.5g/L；凝血酶原时间15秒或超过对照组
6、3秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间30分钟（正常812分钟）；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如610分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；1115分钟凝结，纤维蛋白原值1.5g/L；1630分钟凝结，纤维蛋白原值为1.01.5g/L；如30分钟，纤维蛋白原值1.0g/L。 骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球
7、也可确诊。,临床表现,羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。 典型临床病程可分为三个阶段：休克期、出血期 、肾衰期。 第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊呼一声即心跳骤停，死亡；另1/3可于
8、数小时内死于心肺功能衰竭；其他1/3经抢救幸存者出现DIC。,第二阶段：主要为凝血障碍。临床表现为产后出血，血液不凝，全身出血，休克与出血量不符。故遇有产后原因不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊水栓塞的诊断。 第三阶段：主要为肾功能衰竭。多发生于急性心肺功能衰竭、DIC、休克、肾微血管栓塞、肾缺血，而出现少尿、无尿、尿毒症。 以上三阶段基本上可按顺序出现，但并非每例都全部出现。胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、肺动脉高压、心肺衰竭、中枢神经缺氧为主。胎儿娩出后发生的，以出血、凝血障碍为主，极少有心肺衰竭为主要表现。,治疗原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊。 主要原则：改善低氧
9、血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,一、改善低氧血症,保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管。供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。,解除肺动脉高压,3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列： （1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.250.5g加入10%25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 （2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除
10、肺动脉高压的理想药物。剂量为3060mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 （3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.51mg，静脉注射，每1015分钟一次，至症状好转。 （4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。 （ 5）麻醉药：丙泊酚,三、抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状是立即用肾上腺皮质激素 原理：稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏。 方法：1、氢化可的松5001000mg 2、地塞米松 20mg 3、加强龙80200mg,四、抗休克,羊水栓塞引起的休克比较复杂，是肺动脉高压引起的心离衰
11、竭、急性呼吸衰竭及变态反应引起的休克。 （1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐5001000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。 （2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）0.02
12、6kg体重，先注入计算量的1/22/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。 （3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺2040mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。,五、纠正心衰,6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日1.2mg。另辅以呋塞米4080mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。,六、防治DIC,羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝
13、血，保护肾脏功能。 （1）DIC高凝期尽早使用肝素，症状发生后10分钟内使用效果最好。用量为0.51mgkg-1(1mg=125u)，每4小时一次，静脉注射。凝血时间在1530分钟之内，一旦出血停止，病情好转可逐步停药。 禁用于继发纤溶期。 （2）输新鲜血、新鲜冰冻血浆：适用于消耗性低凝期。输纤维蛋白原：2克可提高血纤维蛋白原1g/L，一般输用6克。如输注凝血酶原复合物以不少于400单位为宜。 （3）输血小板：当血小板降至5万，应输血小板。 （4）冷沉淀物：含、因子，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，可提高第因子水平。 （5）抗纤溶期的治疗：可用抑肽酶；止血环酸；6-氨基乙酸等。,七、防治
14、肾功能衰竭,时间：在容量补足的情况下，出现少尿。 药物：1、20%甘露醇250ml,静滴。 2、速尿2040mg静脉推 无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。,七、预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,八、产科处理,羊水栓塞在发生胎儿勉出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩，剖宫产。 宫口开全，先露棘下应助产。 难以控制的大出血，应子宫切除。防止羊水继续进入。解除胎盘剥离面出血。 中期妊娠钳刮术应停止手术继续抢救。,羊水栓塞的预防,（一）严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。剖宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。 （二）合理使用宫缩剂，
15、防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎。 （三）急产或产力过强酌情用宫缩抑制剂。遇高张性宫缩时，在宫缩间歇时破膜，尽量放出羊水。 （四）避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。 （五）严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确。避免反复穿刺。,总结,羊水栓塞：剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。其原因为羊水通过破损的子宫血管进入孕妇血液循环。羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。上述有些物质对母体是一种致
16、敏原，可导致母体过敏性休克。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。,多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。羊水栓塞的诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X 线片、DIC 全套等），但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。羊水栓塞的抢救措施包括如下：1）抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等；2）控制呼吸、充分给氧；3）解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；4）抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当
