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1、外科水、电解质 与酸碱平衡失调的处理,吉大二院 韩喜春,一、概述 1 体液,主要成份：水电解质 容 量：占体重50% 60%, 80% （女性）（男性）（儿童） 影响因素：性别、年龄、胖瘦 分 布：细胞外液（20%）血浆5%、组织间液15% 细胞内液（35%40%）绝大多数分布于骨骼肌约占35% 电 解 质：细胞外液：Na/Cl、HCO3、蛋白质 细胞内液：K、Mg/P3、 蛋白质 二者渗透压相等，290-310mOsmL 内环境稳定是机体新陈代谢正常进行的保证。,一、概述 1.1正常体液分布,男40% 女35%,（占体重的百分比）,无功能性细胞外液脑脊液,关节液,消化液等占体重的1%2%,胃
2、,胃,肠,肠,皮肤,皮肤,肺,肺,肾,肾,血浆,血浆,组织间液,组织间液,组织内液,组织内液,与交换示意图,与交换示意图,成年男性的体液分布,成年男性的体液分布,正常人,一、概述 1.2细胞内外液的主要离子,细胞外液,细胞内液,一、概述 2 水的生理功用,水是维持人体正常功能活动的必须物质之一 人只饮水可生存十日之久，无水只能生存数日 调节体温 促进物质代谢 溶解、运输 润滑作用,一、概述 3 水的摄入与排出,每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml将它们排出。 因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每 天尿量最好在1500ml（1.012）。 正常成人每
3、日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。,一、概述 4 电解质的生理作用,维持体液渗透压与水平衡：K/HPO4 ；Na/CI 维持体液酸碱平衡：构成体液内的缓冲S 维持神经、肌肉的兴奋性： NaK 神经、肌肉兴奋性 CaMgH K是许多酶的激活剂： 糖元、蛋白质合成，需K参与，K入细胞内,一、概述 5 体液中的电解质浓度.1,正常人血浆or血清中的电解质浓度,一.概述 5 体液中的电解质浓度.2,各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓(mmol/L）,一、概述 6 电解质的代谢,从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄 成人每日由尿:排钠NaCl 69g， 排钾KCl 23g。 肾排
4、Na：多进多排，少进少排，不进不排。 肾排K ：多进多排，少进少排，不进也排。,一、概述 7 体液平衡的调节 .1,分为三个方面: 出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。,晶体渗透压,血浆胶渗压 毛细管通透性 毛细管静水压,饮水 and 排尿,主要通过肾脏 ，其调节功能受神经、内分泌反应影响 首先：下丘脑垂体后叶抗利尿激素S 渗透压 然后：肾素醛固酮S 血容量 但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量， 使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。,一、概述 7 体液平衡的调节 .2,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统(渗透压) 体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度2%）,口渴、饮水增加,下丘
5、脑、垂体后叶分泌ADH,远曲肾小管、集合管 上皮细胞吸收水 、尿量,保留水份于体内,细胞外液渗透压,细胞外液渗透压,细胞外液（血容量） BP,肾素醛固酮系统(血容量),交感神经兴奋,压力感受器 （肾小球入球小动脉）,肾小球滤过率,经远曲肾小管的Na+,钠感受器 （远曲肾小管致密斑）,肾小球旁细胞分泌肾素,血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素,肾上腺皮质球状带 醛固酮合成分泌,血浆中,远曲肾小管再吸收水、Na CIH2O（排泌K、H）,细胞外液 循环血量,BP,一、概述 7 体液平衡的调节 .3,神经-内分泌对细胞外液的调节,细胞外液变化 渗透压容量,下丘脑,肾素,口渴,血管紧张素,饮水,保水（
6、尿量）,血管紧张素,醛固酮,保Na（尿Na）,渗透压容量 细胞外液恢复,一、概述 7 体液平衡的调节 .4,一、概述 8 酸碱平衡的维持,血浆正常pH值：7.400.05； 其调节主要有以下三个方面 血液（缓冲系统）： HCO3- /H2CO3 肺（呼吸）：经肺排出CO2 肾（排泄）：排出固定酸，保留碱性物质,一、概述 9水电解质酸碱平衡的重要性,病情复杂多变：性质，程度，临床表现； 提高对外科常见急重症的认识：大面积烧伤；消化道瘘；肠梗阻；腹膜炎等 危及病人生命：任何一种失衡加重都可能导致病人死亡； 手术打击可加重原有的紊乱：所以术前应尽力纠正； 注意合并有内科疾病；,二、体液代谢失调 1
7、水钠代谢紊乱,脱水 = 体内缺水缺钠 临床上缺水、缺钠常同时存在， 但比例上有差别。 脱水分三类：高渗性 低渗性 等渗性,二、体液代谢失调 钠在体内的含量和分布,人体含钠 60mmol/kg, 骨骼43% ，胞外液50 ，7胞内 正常血钠135145 mmol/L，胞内10 mmol/L 钠是细胞外液最重要成分，占血浆阳离子90，占血浆渗透压的50，在维持血浆渗透压上起决定性作用,二、体液代谢失调 钠代谢的调节,主要在肾脏调节 钠负荷加重时，每日从肾脏排出的钠可达60g 体内钠缺乏时，每日只排出1mmol,二、体液代谢失调 1.1 等渗性缺水.1,Isotonic dehydration;急性
8、或混合性缺水 定义：水、钠按比例丧失，血Na正常，等渗。 原因：胃肠液急性丧失：呕吐、腹泻；肠瘘 体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻，腹膜 炎,二、体液代谢失调 1.1 等渗性缺水.2,病理生理： 细胞外液量迅速减少；由于丧失的液体为等渗，血清钠、细胞外液渗透压正常，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，故细胞内液量并不发生变化 液体丧失持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水,-水与钠等比例丢失，临床比较常见,原因,特点,血浆容量减少 细胞外液等渗状态 细胞内液减少,表现： 缺水症状：口渴、尿少； 缺钠：厌食、恶心、软弱无力 脱水达
9、体重5%以上-有血容量明显不足的表现： 脉细速，肢端湿冷，BP不稳或。 脱水达体重6%以上周围循环衰竭，休克。 常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。 实验室检查： 血浓缩，但MCV 、MCHC正常 ；尿比重、尿钠、氯; 血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压正常；,二、体液代谢失调 1.1 等渗性缺水.3,二、体液代谢失调 1.1 等渗性缺水.4,治疗 一般用等渗盐水或平衡盐溶液 大量输等渗盐水，有致高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液（乳酸钠和复方氯化钠注射液）的电解质含量和血浆相仿，用来治疗缺水更符合生理，可避免输入过多的Cl- ，并对酸中毒的纠正有助 纠正缺水后，钾的排泄增加， K+浓度也会因细
10、胞外液量增加而被稀释，故应注意低钾,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.1,Hypotonic dehydration:慢性或继发性缺水 定义：缺水缺Na，血Na135mmol/L，低渗 病因： 胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐，长期胃肠减压等； 大创面慢性渗液； 应用排钠利尿剂； 治疗等渗性缺水时补水过多而未补钠；,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.2,病理生理： 早期：针对低渗排水、保钠：细胞外液钠降低呈低渗，机体：减少ADH分泌，尿量增多但细胞外液反而减少；醛固酮增加 若循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血容量。肾对钠、Cl-和水再吸收增加,尿氯化钠明显降低。血容量下降刺
11、激ADH分泌，水再吸收增加，导致少尿 水由胞外转移至胞内，血容量及组织间液均明显降低,早期易发生休克,-体液丢失后只补充水而未及时补钠,原因,特点,血浆容量减少 细胞外液低渗状态 细胞内液容量增多,临床表现,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.3,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.4,诊断： 体液丢失病史 临床表现：低血容量 实验室检查 血钠130，血浆渗透压280 晚期尿少，尿比重 1.010 ，尿钠常明显减少 RBC计数、Hb、血细胞比容增加 BUN增高,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.5,低渗性缺水的特点 细胞外液缺少而细胞内液增加 早期即出现循环血容量不足 细胞内水增多，无
12、口渴 早期尿量不减少，晚期出现少尿、无尿,二、体液代谢失调 1.2 低渗性缺水.6,治疗 原发病的治疗； 补充含盐溶液或高渗盐水：机体所需钠盐的计算： 需补充的钠量（mmol/L）=血钠正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）体重0.6(0.5女) 17mmol/L=1g钠盐，第1天补充一半，另加每日需要量氯化钠4.5g及液体量2000ml，其余在第2天补充； 血容量严重减少者首先补足血容量：应用胶体液； 注意酸碱平衡紊乱； 补钾,二、体液代谢失调 1.3 高渗性缺水.1,Hypertonic dehydration,又称原发性缺水 定义：缺水缺Na，血Na150mmol/L，高渗 原
13、因：摄入不足 长期不能饮食（水）、水源断绝 丢失过多 高热大量出汗、利尿过量 又称原发性脱水,二、体液代谢失调 1.3 高渗性缺水.2,病理生理 细胞外液渗透压增加，ADH分泌增多，小管对水重吸收增加，尿量减少 失水达体重46，醛固酮分泌增加，使渗透压更高 血清钠高，胞外液呈高渗。胞内液移向胞外，细胞内缺水超过细胞外液缺水程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍,-失水失钠 入水量不足 失水量过多,原因,特点,血浆容量减少 细胞外液高渗状态 细胞内液容量减少,表现：,二、体液代谢失调 1.3 高渗性缺水.3,实验室检查：WBC 、血浓缩：尿比重、 1.035； 血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ；血渗透压
14、,二、体液代谢失调 1.3 高渗性缺水.4,诊 断 病史、临床表现 实验室检查： 血清钠升高, 多在150mmol/L以上 尿比重高，可达1.035以上 RBC计数、Hb、血细胞比容轻度增高 BUN升高,二、体液代谢失调 1.3 高渗性缺水.5,治疗 解除病因； 静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，按每丢失体重的1%补液400500ml；另加每日需要量2000ml； 补充钠盐； 纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱；,二、体液代谢失调 1.4 水中毒,稀释性低血钠,机体摄入水量大于排出量,水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增加; 原因:ADH过多;肾功能不全;过多输液; 临床表现:
15、急性颅压增高所致;慢性非特异；原发病的表现； 诊断:血液稀释的表现; 治疗:停止水分摄入;应用利尿剂等(20%甘露醇快速静点);, 原发病的治疗； 缺什么补什么，缺多少补多少（适当）； 补液的内容包括三大部分： 生理需要量； 已经损失量； 继续丢失量。 已经损失量的补充： 量取决于脱水程度，GN取决于脱水的类型 高渗脱水 5-10% GS 低渗脱水 NS or 35盐水（高渗） 等渗脱水 5GNS 能口服尽量口服，不能口服静脉补充,二、体液代谢失调 1.5 脱水的处理原则,二、体液代谢失调 2.体内钾的异常.1,钾的生理 98%的钾量存在于细胞内,是细胞内最重要的电解质; 血清钾浓度:3.55.5mmol/L; 生理功能: 参与维持细胞正常代谢; 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡; 维持神经肌肉组织兴奋性及心肌正常功能;,钾代谢的调节 细胞内外的转移： 生理因素：NaK ATP酶，洋地黄类药物、儿茶酚胺， 胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。 病理因素：血pH（无机酸），高渗状态，组织破坏， 生长过快。 机体内外的调节： 钾的摄入与
