胺碘酮指南课件

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1、胺碘酮抗心律失常的临床应用,佳木斯大学附属第一医院 赵晓辉,胺碘酮临床应用大纲,前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用 胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语,胺碘酮的药理作用细胞电生理,（1）轻度阻断钠通道（类作用），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。 （2）阻断钾通道（类作用）。 (3）阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。 （4）非竞争性阻断和受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少

2、心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程

3、和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1） 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 增加了安全性评价,胺碘酮的临床应用,在房颤和房扑中的应用 在快速室性心律失常中的应用 在急性冠脉综合征和心衰中的应用 胺碘酮在心脏围手术期的应用,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。 中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道极为相似 戚文航. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志 2003.12.

4、28; 31(12): 913-916,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施,房颤的治疗策略,节律控制or室率控制? 节律控制可维持生理性节律，保证房室顺序收缩，有效消除心房颤动引起的症状，可能不需长期抗凝，并有效预防和减少血栓栓塞。但抗心律失常药物长期节律控制有效性不满意，以及抗心律失常药物的致心律失常作用及副作用，给心房颤动来了弊端。 室率控制可以改善心排血量，有效减轻心房颤动引起的症状，但不利的方面包括房室

5、顺序收缩失调，血栓栓塞以及抗凝治疗的副作用。,房颤的治疗策略,节律控制or室率控制? 心房颤动“率与律控制”比较的循证医学给上述问题提供了部分答案。心房颤动抗心律失常药物的多中心随机临床试验：PIAF、 RACE 、STAF 、 HOT CAFE 、AFFIRM研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。AFFIRM 研究旨在对比心房颤动治疗的两个策略节律控制和室率控制对预后终点的影响。 研究纳入4060例患者，平均年龄 69.7 9.0 岁，随机分为室率和节律控制两组，同时进行抗凝治疗，平均随访3.5年。结果证实两组在死亡率、血栓栓塞等方面并没有明显差异

6、。,房颤的治疗策略,节律控制or室率控制? 长期研究的一些证据。2012年Raluca心房颤动节律和室率控制的长期随访观察研究，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28。提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。,房颤的治疗策略,药物治疗or射频消融? 导管消融心房颤动的适应证为： 1、抗心律失常药物治疗基础上复发的伴随症状的阵发性心房颤动患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗。（IA） 2、在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，心房颤动的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐

7、用于有症状的阵发性心房颤动患者。（IIa B） 3、抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性心房颤动，导管消融应考虑作为一种治疗选项。 （IIa B）。 但迄今为止，仍无对照导管消融与抗心律失常药物治疗心房颤动疗效及预后的大样本前瞻性研究结果。,房颤的治疗策略,射频消融or左心耳封堵？ 因为左心耳结构复杂、血流缓慢，最容易形成血栓。“目前的研究结果证实，非瓣膜性房颤90%的栓子是来自左心耳，瓣膜性房颤60%的栓子同样来源于左心耳，那么通过封堵左心耳，就可以防止左心耳的栓子流入全身，从而达到防止栓塞的目的。,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗

8、心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 胺碘酮配合电复律为房颤复律a、B级推荐 删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8% 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维

9、持 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（新） 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b） 根据2006年房颤指南更新,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,急性心肌梗死伴房颤 （新） 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐 胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低

10、 用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂。 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗

11、型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,胺碘酮使用方法与剂量的建议 房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后

12、以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在“电风暴”中的应用 作为ICD的辅助应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间

13、过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾

14、上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 “电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 心肌梗塞后心功能正常的患者应

15、用胺碘酮作用非常有限 在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD 在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂 即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 作为ICD的辅助治疗 （新）,植入I

16、CD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融 类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,OPTIC研究,研究目的 评价在已置入埋藏式复律除颤器(ICD)患者中，抗心律失常药物索他洛尔与胺碘酮和阻滞剂合用的联合治疗，对于自发或诱发的室速或室颤的作用,JAMA. 2006;295:165-171,一年时的放电率(任何放电),阻滞剂,索他洛尔,阻滞剂+ 胺碘酮,p=0.055,p0.0001,p=0.015,胺碘酮在急性冠脉综合征和心衰中的应用,急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本选择 心衰时由于电活动不稳定发生房颤、室速或室颤时，胺碘酮是首选。但应注意尖端扭转型室速的发生。,胺碘酮在围手术期的应用 （新）,荟萃分析显示围手术