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1、第三节 脑血管疾病,三、脑血栓形成病人的护理 四、脑栓塞病人护理,三、脑血栓形成病人的护理,概 念,脑血栓形成又称动脉硬化性脑梗塞，是在供应脑部血液的动脉系统发生粥样硬化的基础上形成血栓，导致管腔狭窄、闭塞，血流受阻，而引起该血管供血范围内的脑组织缺血、软化、坏死，以局限性神经功能缺失为主要表现，常见偏瘫、失语。通常在安静状态下缓慢起病。,黄色区域为脑血栓好发部位,（一） 病 因与发病机制,最常见的病因 脑动脉粥样硬化，常伴高血压。 其他病因有脑动脉炎、先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等。,发病机制 粥样斑块脱落管壁溃疡血小板粘附血栓 促进 管腔狭窄 血压
2、下降、血流缓慢、脱水,（二）临床特点,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人。 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-2天达高峰。 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）。约25%人有TIA发作史。 多数病人无意识障碍及生命体征的改变。,临床特点,1、颈内动脉 1）病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、优势半球损害可以运动性失语、失认等 2）眼动脉受累同侧偏盲 3）病变侧颈动脉搏动减弱或消失。,临床特点,2、大脑中动脉 主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲(三偏征）优势半球损害可以运动性失语。 3、椎-基底动脉 眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等。基底动
3、脉主干闭塞出现四肢瘫痪、眼球麻痹、意识障碍、常迅速死亡。,临床特点（分型）,1、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。 2、进展型：局灶性脑缺血症状48小时内逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。 3、可逆性缺血性神经功能缺失：时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。,1、血糖、血脂、血流变等。 2、头颅CT：2448h后出现低密度影像。 3、MRI：可早期显示缺血组织的大小、部位及小梗死灶。 4、脑血管造影：显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 5、脑病PECT：发现脑局部的血流灌注异常。,（三）实验室和其他检查,脑 血 栓
4、 形 成 所 致 低 密 度 影 像,CT,脑血管造影,（四）诊断要点,50岁以上 高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安静状态下发病 局灶定位症状而无全脑症状 头颅CT呈低密度影像,（五）治疗要点,1、超早期溶栓治疗：脑血栓形成后，尽早恢复血供是超早期的主要处理原则。 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力 3级；排除TIA；CT排除脑出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。,2、调整血压：血压维持在比发病前稍高水平。除非血压过高，一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。,治疗
5、要点,3、防治脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。 20甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。 重者予20甘露醇 地塞米松10mg 静脉点滴。,治疗要点,4、抗凝治疗：防止血栓扩展和新血栓形成。 肝素、华法令。 监测凝血酶原时间，防止出血。,应严格掌握适应症，以防出血,治疗要点,5、保护脑组织：抗自由基：甘露醇、激素等；阿片受体阻剂纳洛酮；钙离子拮抗剂： 尼莫地平等；亚低温治疗。 6、抗血小板凝集治疗：肠溶阿司匹林、双嘧达莫。 7、高压氧治疗：促进侧支循环形成；增强脑组织有氧代谢。,8、脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 9、康复治疗：原则
6、是在一般和特殊疗法的基础上，对别人进行患肢运动和语言功能等训练和康复治疗，以增进神经功能恢复，降低致残率，提高生活质量。,【护理】,护理评估 病史 病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。 身体评估 生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。 辅助检查 血糖、血脂、血流变、头颅CT等。,并发症： （1）脑梗塞病灶继发出血：链激酶和尿激酶是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓和血浆内纤溶酶原均激活，故又诱发出血的潜在危险，用药后要加强监测。 （2）致命的再灌注损伤及脑组织水肿，也是溶栓治疗的潜在危险。 （3）再闭塞：再闭塞率可达10-20，机制不明。,护理诊断,躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力
7、降低有关。 吞咽障碍 与肢体瘫痪和意识障碍有关。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。,护理诊断,焦虑 与担心疾病预后等有关。 有废用综合征的危险 与肢体瘫痪致长期卧床有关。 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识。,护理措施,1、一般护理 1）休息：急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予吸氧。 头部禁用冷敷，以免脑血管收缩，而使脑血流量减少。 2）饮食护理：提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。,2、生活护理： 病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。,3、用药护理： 甘露醇：溶解、速度应快，30min内
8、输完；用量过大，时间过长可损害肾脏。 服用阿司匹林后注意有无黑便。 使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。,4、心理护理： 向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。 鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。 充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。,定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。
9、,5、病情观察,6、康复护理：促进瘫痪肢体功能的恢复 1）瘫痪肢体关节按摩和被动运动 2）起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐3060分站立。 3）步行锻炼：扶助站立稳站1530分不疲劳迈步训练。 4）增进日常生活自理能力：鼓励病人做力所能及的事情；患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，13年内肢体功能可基本恢复。,正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,步行训练用多面扶梯,站立训练,保健指导,告知病人及家属应积极治疗原发病 生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环 老年人防体位性低血压致脑血栓形成 病人及家属学会
10、康复功能训练的基本方法 定期到医院复查,脑血栓形成小结,脑血栓形成是在供应脑部血液的动脉系统发生粥样硬化的基础上形成血栓，导致动脉管腔狭窄、闭塞，血流受阻，而引起该的局部脑组织缺血、软化、坏死。典型表现是局限性神经功能缺失。治疗主要是超早期溶栓治疗，调整血压、调整血糖、防治脑水肿、抗凝治疗、脑保护治疗、抗血小板凝集治疗、高压氧治疗、其他治疗、康复治疗等。,四、脑栓塞病人的护理,概 念,脑栓塞是由于各种栓子（固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉造成血流阻塞、血供中断，引起相应供血区的脑组织缺血坏死而发生脑功能障碍。 临床表现为起病急骤，是其主要特征，多在活动状态下发病，可在数日内呈阶梯式进行性
11、恶化。,（一）病因与发病机制,1、脑栓塞根据栓子来源不同，可分为： 心源性（最常见: 6075） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 来源不明 约30脑栓塞不能确定病因。,2、脑栓塞多发生在颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，而左侧大脑中动脉更为多见，椎基底动脉少见。 栓子进入血循环， 一方面堵塞脑血管，刺激血管痉挛，另一方面侧支循环一时难以建立时，引起脑梗区的急性坏死及不同程度的脑水肿甚至脑疝。当脑血管痉挛减轻，侧支循环建立时，栓子碎裂溶解移向远端，脑缺血范围随之减小，症状可相应减轻。,（二）临床特点,突发偏瘫、一过性意识障碍
12、伴抽搐发作或有其他部位栓塞、有心脏病史，诊断不难。 无心脏病史，临床表现象脑栓塞者，应注意查找非心源性栓子的来源，以明确诊断。 老年人应以脑出血鉴别。,（三）实验室及其他检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞。 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞。,（四）治疗要点,尽快恢复缺血区的脑灌注，即血流重建。阻止血栓扩散，缩小梗死范围。 1、一般治疗：减少搬动；观察生命体征 2、合理降压：血压不超过200/110mmHg，一般不需降压。血压急骤不利于脑血液循环的自动调节，甚至加重脑缺血。 控制脑水肿，降颅压处理：甘露醇静滴。,3、溶栓治疗 （1）溶栓时机：一般不超过6小时。 （2）溶栓用药：链激酶，尿激酶等。 （3）禁忌症：严重且难以控制的高血压，血压大于200/110mmHg；出血性疾病；严重肝肾功能不全；血小板过低。 4、扩血管治疗：川芎嗪等,小结,1、脑栓塞是由于各种栓子沿血液循环进入脑动脉造成血流阻塞、血供中断，引起相应供血区的脑组织梗死而发生脑功能障碍。 2、典型表现：年轻病人有心脏病史，突然出现偏瘫，一过性意识障碍伴有抽搐发作或有其他部位栓塞。 3、治疗主要是一般治疗、合理降压、溶栓治疗、扩血管治疗、康复治疗。,
