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1、抗菌药物合理应用,制定抗菌药物临床应用指导原则的意义及目的,1、抗菌药物临床应用指导原则是我国政府第一次对经验性用药作出规范。主要是针对目前临床上存在抗菌药物使用过多过滥，以及不正确使用导致药物疗效减低、不良反应增多、细菌产生耐药性和医疗费用增加、医疗资源浪费的现状而出台。 2、目的是规范和合理应用抗菌药物，减少滥用，避免或减少不良反应，从而提高抗菌治疗的临床疗效，减少细菌耐药性的发生。,滥用抗菌药物的原因,临床上滥用抗菌药物的问题其原因是多方面的： 1、医师的学术水平影响。 2、医师和患者对抗菌药物的认识问题。 3、药政管理问题。 4、不正当的药品促销手段等问题。,抗菌药物共性和个性,共性：
2、第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用强，毒性低，对内酰胺酶稳定。 个性：1、头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对铜绿假单胞菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时需大剂量用药。,2、头孢曲松透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素类首位；消除半减期长达8h，故每日只需给药12次；40%的药物自胆汁排泄，适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不需要非常严格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响。,3、头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它革兰阴性菌的作用不如其它三代品种；对内酰
3、胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄，适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染，难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱，有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应，应测定凝血酶原时间；少数病人出现戒酒硫样反应。,4、头孢他啶是头孢菌素中对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对部分不动杆菌属等葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染具良好疗效 。,独特的抗菌特点,根据药物的抗菌谱确定品种独特的抗菌特点：万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。临床上治
4、疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。,感染部位药物浓度与保持时间,抗菌药物在感染部位浓度高且能维持一定时间。 1、抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌药物的持续时间。 2、大多数抗菌药物在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。,3、但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等，细菌感染的治疗有一定的难度。 4、临床医生应熟悉抗菌药物在感染部位可达到的有效血药浓度水平，在选择药物时必须考虑。临床上可根据致病菌种
5、类，从抗菌药物中选用在感染部位浓度高，作用强的品种。必要时，可规范地选择在脑室内、鞘内、厚壁脓腔内给予抗菌药物。,5、克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；金葡菌骨髓炎应选用克林霉素、林可霉素治疗，铜绿假单胞菌骨髓炎可选用环丙沙星。,6、氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；结核性脑膜炎宜选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隐球菌脑膜炎宜选用氟胞
6、嘧啶、氟康唑等。氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，前列腺感染常予选用。,关注患者安全,治疗细菌感染可选用的抗菌药物有数种，但 应尽量选择对患者毒副作用小的品种。,1、治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素。 2、患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该类药物中引起中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种，如美罗培南。,3、对于处于特殊生理与病理状况的患者:如老年人、婴幼儿、孕妇、肝功能、肾功能不全者更应关注品种的安全性。临床上对小儿、老年人及哺乳妇女常选用-内酰胺类抗生素较为安全；孕妇可安全选用-内酰胺
7、类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等；一般肝功能不全者宜选用大多数-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类，其次可选环丙沙星、氧氟沙星等，可按常规剂量给药；肾功能不全者应尽量选用,主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。,抗菌药物临床应用基本原则,(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 (2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物。 (3)按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药。 (4)综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案。 (5)下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免：
8、抗菌药物预防应用要有明确指征；局部应用抗菌药物应尽量避免；多数病毒性感染及不明原因的发热，均不宜使用。 （6）联合应用应有指征。,抗菌药物联用的情况,1）病原菌未查明的严重感染。 2）单一抗菌药物不能有效控制的严重感染。 3）单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。 4）病情需较长期用药，但长期用药可能产生耐药者。 5）其他：治疗隐球菌脑膜炎联合应用两性霉素B与氟胞嘧啶。,抗菌药物与细菌耐药的关系,1、自然界微生物所产生的抗生素是一种抗生物质，细菌或其他微生物在生长末期产生的次级代谢产物，用来抑制自身的蛋白质合成和酶功能活动，以降低生长期那种迅速、旺盛的代谢过程，节约能量消耗，为静止期做好准备。用
9、来杀灭其他微生物，以保证自身生存安全。为不被其他微生物所产生的抗生物质侵入与杀灭，还必须不断加强自身耐受和抵御外来抗生物质的能力，这就是自然界微生物间存在的抗生现象。,2、细菌耐药的产生，实际上是人类应用抗菌药物抗感染治疗过程中的产物，研究开发一个新抗菌药物平均8-10年时间、8-10亿美元，而细菌繁殖快、适应快、变异快，迅速产生耐药菌。为此，广泛开展耐药监测，合理应用抗菌药物，有着重要的临床意义。,抗菌药物传统分类方法,第类 繁殖期杀菌剂 青霉素、头孢菌素 第类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类、喹诺酮类 、多粘菌素类 第类 速效抑菌剂 大环内酯类、氯霉素、四环素 第类 慢效抑菌剂 磺胺类,抗菌药物
10、联合应用,第类+第类可呈协同作用 第类+第类可导致前者作用减弱 第类+第类 可能为相加或无关 第类+第类可产生相加或协同作用 第类+第类常可获得相加作用 相加：两药联合应用所产生的效应等于或接近两药之和 协同：两药联合应用所产生的效应明显超过两药之和 无关：指总的作用不超过联合中作用较强者 拮抗：两药联用时其作用抵消,头孢菌素类和阿奇霉素 是否可联合应用？,1、传统药理学观点把-内酰胺类药物归为细菌繁殖期杀菌剂（快效杀菌剂），其作用机制是阻断细菌细胞壁的合成而起到杀菌作用，大环內酯类药物则通过抑制细菌蛋白质的合成而被归为快效抑菌剂，两者合用，后者抑制了敏感细菌的繁殖，使细菌处于静止状态，使前者
11、难以发挥杀菌功效，故两者合用快效抑菌剂可能降低快效杀菌剂的疗效，既为拮抗作用，据此认为这两种抗生素不能联合应用。,2、这两种抗生素不能联合应用的传统观点，近年来受到了越来越多的质疑。自上个世纪90年代以来不断有临床研究证实两者联合应用在治疗许多感染性疾病时疗效良好。,头孢菌素类和阿奇霉素联合应用的机制是，大环内酯类抗生素能影响细菌生物被膜形成初期，清除细菌生物被膜的细菌，使其渗透加强，当生物被膜被大环内酯类抗生素破坏后，使-内酰胺类抗生素能够进入细菌细胞膜，发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除，两者联合相得益彰。阿奇霉素在肺组织的浓度远远高于其血药浓度，并能在吞噬细胞内聚集，吞噬细胞在向炎症部位迁
12、移过程中，可将阿奇霉素释放出来，在感染部位达到较高浓度而起到更好的抗菌效果。大环内酯类抗生素还与免疫系统存在协同关系，具有促进网状内皮细胞增生、增加自然杀伤细胞活性、促进巨噬细胞吞噬，还可提高多形核细胞的趋化性。两者合用建议在给药顺序上，先给予杀菌剂后给予抑菌剂。,结论：头孢菌素类和阿奇霉素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的，但应严格掌握适应证，特别是应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果，以指导临床正确选用抗生素品种,减少毒副反应、二重感染等不良后果。,抗菌药物分级管理原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。 限制
13、使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,抗菌药物分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,处方权限：住院医师只具有非限制使用抗菌药物处方权；住院医师及以上具有限制使用抗菌药物处方权；副主任及以上具有特殊使用抗菌药物处方权,小 结,临床医生应关注抗菌药物临床应用，掌握新药信息，做到合理用药 更新知识 加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药,谢谢,
