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1、创伤性主支气管断裂的 麻醉管理,叶伟光,病历摘要,患者 男性,27岁,身高170cm，体重55kg。 主诉 胸部外伤一日余。 现病史 一日前因工作，导致被土掩埋，在当地医院就诊行 胸部X片，显示液气胸，故行右胸腔闭式引流，后就诊大 同某医院，行胸部CT显示：右侧血气胸；行虚拟支气管 镜提示：右主支气管断裂。,病历摘要,查体 胸廓 ：无畸形，运动对称，无胸骨压痛，右胸壁皮下气肿。 肺： 呼吸运动一致，语颤右侧减弱，右肺叩诊鼓音，语音传 导右侧减弱，右肺呼吸音减弱。 辅助检查 血气分析：PaO2:81mmHg；PaCO2:34mmHg,胸部X片,落 肺 征,胸部CT,右支气管断裂,虚拟支气管镜,右
2、 主 支 气 管,术中经过,术前准备 患者入室后神清，呼吸稍促，胸壁引流管接负压吸引，血气示PaO2:76.8mmHg, PaCO2:33.1mmHg,pH:7.368, 建立静脉通路后给予甲强龙80mg，长托宁0.5mg滴注。 麻醉诱导 选择快诱导插管全麻，面罩纯氧给氧去氮，芬太尼0.3mg, 依托咪酯 10mg, 罗库溴铵50mg，经纤支镜引导下置入左双腔气管插管，定位准 确后夹闭右侧导管行单肺通气。 随后完成中心静脉通路建立，开始手术 。,术中经过,开胸后见右主支气管完全断裂，行右主支气管断裂修补术。 修补后行漏气实验，吻合良好，手术结束后拔除气管导管，清醒返回监护室。,麻 醉 单,术后
3、随访,第一天,第五天,第四天,第二天,第三天,第六天,气道解剖,正面,背面,创伤性气道损伤,外伤性气道损伤原因 穿透性刀刺伤 枪弹伤 钝性伤(交通事故或坠落伤) 吸人性(高温、腐蚀性气体) 颈段气管损伤以穿透伤为主，胸段气管及支气管损伤主要见于钝性胸部外伤。 Pubmed：bronchial rupture,Endobronchial stent for the treatment of a traumatic rupture of the left bronchial due to a bull horn. Anesthetic implications.,Traumatic bronchi
4、al rupture: an unusual cause of tension pneumothorax,气胸,病因 肺大泡破裂。 利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或气管后空气进 入胸膜腔。 胸部挤压伤引起支气管断裂。,气胸,大量气胸,小量气胸,分类 按气体量分 小量气胸：30% 中量气胸：30-50% 大量气胸：50%,分类 闭合性：伤口伤道已闭，胸膜腔与大气不相通。 开放性：胸膜腔与大气直接相通。 张力性：空气只能进入，不能排出胸膜腔压力不断升高。,气胸,气胸,严重呼吸循环障碍：缺氧和休克,肺萎陷,纵隔摆动,残气对流,腔静脉扭曲,开放性气胸的后果,回心血流受阻,纵隔移位,缺氧,肺受压,气
5、体只进不出,单向活瓣,(严重呼吸循环功能障碍),胸腔压力迅速,后果,张力性气胸,气胸,气胸,临床表现 少量气胸：无明显不适 中量气胸：胸痛，呼吸困难，循环功能障碍。 大量气胸：严重呼吸困难，循环功能障碍。,诊断,病史：外伤史 症状：胸痛，呼吸困难等。 体征：叩诊鼓音，呼吸音减弱，气管向健侧移位 皮下气肿等。 X线：诊断的重要手段,气胸,治疗原则 少量：一般不需特别治疗。 开放性气胸：先变为闭合性气胸。 张力性气胸：紧急情况下先减轻气胸张力。 胸腔穿刺或闭式引流。 3. 纠正休克，吸氧，抗生素等。,气胸,血胸,胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸，伴有气胸者为血气胸。,出血来源 肺组织损伤出血-由于
6、压力较低，多可自行停止。 肋间血管或胸廓内血管出血-压力较高，一般需手术治疗。 心脏大血管损伤破裂-出血凶猛，需紧急开胸止血。,右侧大量血胸来源 肋骨骨折51% 肺裂伤27% 肝脏破裂10%,左侧大量血胸来源 肋骨骨折36.7% 肺裂伤35% 主动脉破裂15% 脾破裂5% 肋间A、胸廓内A肺血管、心脏破裂等9%,血胸,病理生理和临床表现,肺脏受压,缺氧,积血的改变,小量出血，去纤维蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固血胸,胸膜表面纤维素沉积,纤维胸,血胸感染,脓胸,循环血量锐减,心脏排血量下降,失血性休克,血胸,根据胸膜腔积血分为,小量血胸：500ml X线肋膈角消失,中量血胸：50
7、0ml1000ml X线积血上界达肺门平面,大量血胸：出血量1000ml X线积血达肺门平面以上,血胸,诊断,血胸,病史 体征 X线胸片 B超,少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗 补：补足血容量，抗失血性休克 抽：胸穿抽血 排：胸穿后又出现血胸或估计仍有出血者进行胸腔闭式引流术 止：以上措施效果不明显，开胸止血,创伤性支气管损伤,分型：根据临床表现和支气管断裂部位 I型为胸膜腔内型，支气管断裂口与胸腔相通，伤后即出现了张力性气胸，严重的颈、胸部皮下气肿，胸腔闭式引流管有大量气体不断逸出，并有咯血，极度呼吸困难等症状。 型为纵隔内型，不与胸腔相通，主支气管断裂部位一般距隆凸3cm以内，可见或少有气
8、胸，伤侧肺可暂时通气，可伴有咯血等症状，x线主要表现为肺不张，易被误诊。,损伤原因,可能机制 胸部挤压后，前后径变小，横径增大，使肺向左右两侧牵引，对气管尤其是近隆突处形成巨大张力。 胸部受压瞬间声门紧闭，气管、支气管内压力骤升超出气管弹性能承受的范围，造成气管膜部撕裂。 人体和肺脏突然减速，在气管的固定点出现较大剪力将内压很高的支气管折断。,损伤部位,基于上述原因，钝性气道损伤多见于距隆突2.5cm范围内，右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5cm内，而左侧因主动脉弓的存在多见于距隆突2.5cm处。,临床表现,胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通，主要表现为严重气胸。紧急胸腔闭式引流术后，气体不断逸
9、出，肺不复张，患者呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者有紫绀。支气管动脉损伤后可发生严重咯血。 纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通，伤者可无或有少量气胸，除后期可出现肺不张外，呼吸功能改变不大，症状体征较轻，但可发生明显的纵隔气肿。,诊断,根据临床表现 伤后呼吸困难，咯血； 首先出现颈部的严重皮下气肿； 伤侧胸部闻及“空瓮音”； 胸腔闭式引流持续有大量气体排出，患肺不复张。,胸部X片,落 肺 征,落肺征（fallen lung sign）这种罕见征象见于支气管断裂而血管蒂完好无损，站立位表现为气胸和肺下垂，肺纹理不是向内指向肺门。,诊断-CT,诊断-虚拟支气管镜,诊断-纤支镜,
10、延误诊治的原因,患者常合并多脏器，多部位严重创伤，就诊时医生只注意明显的其他脏器损伤，而忽视了症状隐蔽的支气管断裂。 胸腔闭式引流使胸膜腔内减压，断裂的支气管残端未脱入胸膜腔内，在纵隔内回缩，完全分离，周围软组织收缩、粘连，加上近侧端被血凝块、分泌物、纤维素堵塞、填充，使漏气停止，症状缓解，转移了医师的注意力。 部分性断裂与胸膜腔有极小的通道或无通道，迅速被封闭，气道仍能通畅，肺暂时扩张，但后期排痰受阻，表现出“延迟性肺萎陷”或感染形成肺炎、肺脓肿。,治疗,及早行胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅。必要时行气管切开，清除呼吸道分泌物。对轻微裂伤，如裂口仅占周径13以下或 以下且症状不严重者，可密切
11、观察，暂不手术修补。 手术方式： 修补 对端吻合 袖型切除 肺叶或全肺切除 自体组织修补或重建等,麻醉管理,麻醉管理,麻醉前准备和诊断 详细询问病史：有无呼吸困难、广泛的颈胸部皮下气肿( 闭式引流不能缓解的气胸, 是气管、支气管断裂主要征象) 、发绀喘鸣、咯血( 支气管破裂多见) 、钝器伤史及其他合并症。 在诊断不明确时应请耳鼻喉科、胸外科等相关科室联合诊治, 完善相关辅助检查。 麻醉前应准备好麻醉抢救器材( 如麻醉机、喉镜、纤支镜、各型气管导管、间断喷射通气、高频正压通气、气管切开包等)。,麻醉管理,快诱导or清醒插管？ 国内外文献报道认为，麻醉诱导尽量保留自主呼吸和充分表面麻醉后，应用双腔
12、管插管是较好的方法。 根据患者临床表现和呼吸功能，亦可快诱导。 插管的风险？ 急诊条件下往往难以及时准确将双腔管插入健肺主支气管，并可能撕大断裂口。 如果暴力插入，导管从支气管破口穿出，可能损伤气管周围动脉。 插管方法？ 纤支镜引导双腔管插管-最理想。,麻醉管理,术中注意事项 由于右主支气管较短，套囊充气后可能堵塞右上叶支气管开口，造成氧合不足或导管位置妨碍手术操作。 间断吻合，间断通气，利用氧储备，完成吻合。 术者与麻醉医师密切配合是手术成败的关键。,麻醉管理,修补后保持头俯屈的体位减轻吻合口张力。 术毕患者清醒后可保留气管导管, 可给予呼吸机辅助并利于排除呼吸道分泌物, 以减少感染概率。
13、拔除气管插管前应尽可能吸出远端分泌物和血凝块。 术后黏膜纤毛运动功能发生暂时障碍，患者咳嗽反射敏感性降低，分泌物潴留，应鼓励早期咳嗽排痰，超声雾化吸入。痰多不易咳出或合并肺不张时，应果断反复采用纤维支气管镜吸痰。,镇痛方案 术后给予完善的镇痛, 如自控镇痛等, 可提高预后水平。 超声引导下胸段椎旁阻滞 椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。 超声引导椎旁神经阻滞指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。,麻醉管理,镇痛方案,局麻药：0.4%罗哌卡因25ml。 定位：第四胸椎旁间隙。,感谢聆听 欢迎指正,
