事故管理-榆林

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1、事故管理程序,史宏林 榆林 2016.6,安全经验分享,主要内容,目的原则 事故分类 术语定义 管理职责 管理要求 管理流程,一、目的原则,目的： 指导事故的报告和调查，以确保找到事故的根本原因、制定切实可行的改进措施并进行有效地跟踪和落实。通过事故管理，改善安全管理的所有相关环节，预防事故的发生。,死亡事故,事故管理原则： 1、所有的事故(事件)必须立即向上级领导报告。,一、目的原则,一、目的原则,事故管理原则： 2、事故必须进行调查，发现的缺陷和不足应予以纠正和改善。,主要内容,目的原则 事故分类 术语定义 管理职责 管理要求 管理流程,二、事故分类,一、事故类别 标准分为：物体打击、车辆

2、伤害、机械伤害、超重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等20种。 二、事故性质分类共八类 生产事故、设备事故、人身事故、火灾事故、爆炸事故、环保事故、质量事故、交通事故。,三、事故级别 根据事故后果的严重程度，及对公司造成的影响。事故分为上报事故、公司级事故、车间级事故、 事件（具体分类见事故分类表）,二、事故分类,主要内容,目的原则 事故分类 术语定义 管理职责 管理要求 管理流程,1、事故：accident 如今一般是指造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的意外情况。 2、生产事故：由

3、于违反操作规程、规定、操作卡，违章指挥、管理原因或其他外因造成造成停水、停电、停汽(气)、停风、停(减)产、跑料、串料、油气泄漏、化学危险品泄漏且无火灾、爆炸、没有人员伤亡、没有设备损坏的事故。或电气、仪表人员误动作造成的事故。,三、术语定义,三、术语定义,3、火灾、爆炸事故：在生产过程中，由于各种原因失去控制的燃烧(包括由于爆炸物品、易燃可燃液体、可燃气体、蒸汽、粉尘以及其他化学易燃易爆物品爆炸引起的燃烧)，并造成人员伤亡或物资财产损失的事故。在生产过程中，由于各种原因引起的爆炸，并造成人员伤亡或物资财产损失的事故。,4、交通事故：企业机动车（船舶）在行驶过程中由于违反交通法规、航运规则及机

4、械设备故障等造成车辆(船舶)损坏、财产损失或人员伤亡的事故。,三、术语定义,5、人员伤亡事故：指除上述火灾、交通事故以外，由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤害、急性中毒、食物中毒等事故。,三、术语定义,6、设备事故：在生产过程中，造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉压力容器、管道及建(构)筑物损坏，但没有人员伤亡的事故。或电气、仪表设备误动作的事故。,二、术语定义,7、环境污染事故：指在生产经营活动中，一切对环境可能造成不良影响的物质，因各种原因以非正常方式或标准进入环境，引起可识别的不良环境影响。

5、或因环境问题引起的所在地及附近单位或居民抗议、投诉、诉讼或政府部门行政处罚以及新闻媒体关注等。 8、质量事故：指在生产和经营活动中，因产品、工程和服务质量问题或不合格造成损失以及在国家、省（市、自治区）或集团公司有关部门组织的监督抽查中发现的不合格事件。,三、术语定义,9、创可贴事件 没有造成损工的伤害，或休息不足一个工作日，未构成轻伤的事件。 同义词：包扎事件 10、损工伤害 职工因工作而造成伤害或职业病，导致不能工作一个完整的班次或下一个工作日无法正常工作的情况。 11、轻伤 指员工负伤后休息一个工作日以上， 105日以下的失能伤害。 12、重伤 指相当于GB 644186事故分类附录B表

6、定损失工作日等于或超过105日的失能伤害。（具体参考GB 644186中华人民共和国国家标准企业职工伤亡事故分类规定）,三、术语定义,主要内容,目的原则 事故分类 术语定义 管理职责 管理要求 管理流程,四、管理职责,职责： 1、员工：发现事故及时报告，并采取正确的措施处理事故，防止事故扩大。 2、事故发生单位：及时上报初始报告，并负责相关事故的调查及防范措施的落实。按照属地管理原则，事故发生单位负责上报初始报告，事故单位的直线领导担任事故调查组长，负责事故调查，在调查过程中，如果发现事故等级为公司级，报请公司主管领导重新确认调查组长。 3、管理处（科）室：负责公司级事故的调查、跟踪管理，参与

7、车间级事故的调查，协助做好相关防范措施的落实；负责事故报告的审核，事故原因是否清楚、采取措施是否有效、可行；对主管范围内的事故进行跟踪，落实防范措施，定期对事故进行总结分析，发现普遍性问题，推动管理改进。 4、质量安全环保处（科）：负责事故统计和管理，对初始报告进行分发处理，协调明确负责调查事故的单位。对公司级事故原因的分析以及防范措施的落实情况进行审核和跟踪。,3、事故调查报告： 第一次事故报告必须在事故事件发生七个工作日内上报，化肥业务七个工作日、炼油业务十个工作日报至质量安全环保处。 短期内分析不清楚的事故，相关单位必须分别在事故发生七个工作日内上报事故报告。事故调查组长必须组织继续分析

8、，每次分析并上报事故调查补充报告，直至所有根本原因调查清楚。如果因技术原因无法查清，则在技术攻关项目实施后继续调查，待原因分析清楚后，补充上报事故原因及改正和预防措施。,五、管理要求,4、整改措施/改进行动计划 整改措施由事故原因涉及的各单位分别或联合制定，措施的负责人、整改期限、整改方案必须有执行部门人员同意认可，各执行部门以书面形式向调查组长确认整改方案和完成情况。属地主管单位负责跟踪措施的落实，主管处室（科）负责措施执行情况的验证。 事故调查组长审核所有建议项目，确保所有的改进计划切实可行。,5、报告分发记录 分发到所有与事故教训相关的部门和单位，以便于学习提高工作效力，避免类似事故。

9、车间级以上事故、所有人身伤害事故、交通事故必须全体分享。 6、跟踪落实 整改措施责任、完成时间明确； 到期完成改正措施并保证改正措施的有效运行。,五、管理要求,7、未遂事故、轻微的人身伤害事故和24小时内能够分析清楚的事故可直接报“事故调查报告”，不需要报“初始报告”。,五、管理要求,8、资料归档 事故调查报告一式三份，分别报主管处室、质量安全环保处，留本单位存档。 所有整改措施完成后，相关解决方案、整改验收资料与事故报告一起归档。,五、管理要求,事故报告管理流程 初始报告由属地单位填写，部门负责人签字后，化肥业务直接报质量安全环保处以及专业主管处室。炼油业务报质量安全环保科及专业科室；同时质

10、量安全环保科将电子版发送至质量安全环保处，专业科室将电子版发至对应的专业处室。 事故调查报告由责任单位、部门负责人、调查组长签字后，化肥业务直接报专业主管处室审批，由主管处室转质量安全环保处。炼油业务报专业主管科室审批，由主管科室转质量安全环保科。质量安全环保科审批备案后在3个工作日之内上报主管处室，经主管处室审批后转质量安全环保处。 事故停车时间由生产运行处确认，事故造成设备损失由机动设备处确认，交通事故车辆损失由治安管理部确认，火灾事故损失由消防气防部确认，人员伤害级别由质量安全环保处确认。 事故报告由质量安全环保处（科）归档。,六、管理流程,1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3.

11、 确定事实（收集证据） 4.确定关键因素 （Why Tree） 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 事件报告的沟通分享 8. 跟踪,事故管理流程：,六、管理流程,六、管理流程,1. 初步反应及报告 发现事故及时报告，并采取正确的措施处理事故，防止事故扩大 口头汇报，事故发生时应一小时内当面或通过电话通知主管部门或上级领导。 在事故发生24小时内，将事故初始报告（电子版和纸质各一份）上报质量安全环保处（科）事故管理人员。生产装置区发生的承包商事故由属地管理单位负责上报；新建项目发生的承包商事故由项目管理单位负责上报。 化肥业务属地部门直接抄送到质量安全环保处、生产运行处、

12、机动设备处、消防气防管理部和治安管理部。 炼油业务属地部门根据事故性质，将电子版初始报告发送到质量安全环保科、生产运行科、机动设备科及炼油业务相关领导，同时质量安全环保科将电子版发送至质量安全环保处，专业科室将电子版发至对应的专业处室。,2.成立调查小组 事故发生后成立事故调查组，车间级事故和事件由生产单位负责人担任组长，公司级事故由主管处（科）室负责人担任组长，重大上报事故由公司领导担任组长。 调查组成员：管理人员、工艺技术人员、设备技术人员、安全技术人员、班组长、当班人员、事故在场者、目击证人、检修人员等。 调查组长可以邀请公司领导、相关主管处（科）室领导、主管处（科）室的专业技术人员、管

13、理人员参加事故调查。事故调查组所有人员应按时参加事故调查和分析，因特殊情况不能到会时应得到调查组长的许可。 如果一次事故分析不能解决问题，找不到事故根本原因，就必须明确下次会议需要的资料和其它准备，制定下次会议时间和任务。,六、管理流程,事故调查人员的任务： 现场勘察人员：明确设备/设施在事故当时的状况，事故后的状况，周边相关情况，任何物料和参数的变化等等 面谈沟通人员：访问事故当事人、其同伴、周围工作人员等，了解事故前后所有相关的情况。访问时必须澄清，事故调查是弄清事实，不是追究责任。 各专题小组研究人员：围绕小组关注的主要疑点，专题讨论，完成（局部）事故树，准备参加事故汇总结论会。 调查组

14、长：分配各专题小组的人员和任务，确定事故树的顶上事件和直接关联事实，搜集各小组的“局部”结论，决定何时召开结论讨论会。 5.2.5调查组：作出结论，提出整改建议,六、管理流程,3. 确定事实（收集证据） 事故发生后根据事故严重程度开始现场勘察，白天出事后最晚不超过4小时，夜间出事后最晚不超过12小时。 在允许的情况下（除非当事人不能谈话），面谈也按照上述时间进行。 现场调查取得证据可以是实物、残留物、分析报告、个人证明材料、照片、录像等其它形式，以书面、电子方式保留、存档。 事故调查的目的: 查明原因、接受教训、制订措施、预防事故,六、管理流程,在原因没有调查清楚前定责任，使被调查者怕担责任或

15、给别人带来责任而不敢讲实际情况，暗箱法多属于此类方法,结论 （管理者意志）,结果（事实）,调查责任,法规、标准、制度,人,事故,处理责任者,设备,环境,管理,完善措施 持续改进,材料,分 析 原 因,常见的不当做法,天候,设备,判断,速度,劳保用品,训练,照明,分心,干扰,事实,过滤信息,18,WHY-TREE工作流程,整理原因树,确定措施,成功啦,描述定义故障,筛选,假设,核实,确定根本原因,4.确定关键因素 （Why Tree）,六、管理流程,直 接 原 因,间 接 原 因,根 本 原 因,隐 患,损失,THE DOMINO THEORY,INCIDENT Contact with: Su

16、bstance Energy,BASIC CAUSES Job Factors Personal Factors,The indirect causes,The direct causes,The root causes,Lack of Management Control,By analysis, it can be shown that something in excess of 90% of all accidents are caused by people.,5. 确定要加强的管理系统,六、管理流程,6、建议改善及预防方案 设备、设施需要改进的具体问题和改进要求描述， 管理系统的各有关方面的具体环节和内容 所有相关人员需要改进的具体内容,7. 事件报告的沟通分享 与事故教训相关的部门和单位要认真组织学习事故的经验教训，避免类似事故。 车间级以上事故、所有人身伤害事故、交通事故必须全体分享。,六、管理流程,8、跟踪落实 制定切实可行改进计划； 责任落实、完成时间明确； 到期完成改正措施并保证改