《肠疾病-外科学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠疾病-外科学（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肠 疾 病,2/55,教学要求,掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理； 理解肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则； 掌握常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗。 重点： 肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 各种常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 难点： 肠梗阻的病理生理、诊断。,3/55,教学内容,一、病因分类 二、病理生理 三、临床表现 四、诊 断 五、治 疗 六、粘连性肠梗阻 七、肠 扭 转 八、肠 套 叠 九、肠蛔虫堵塞,肠 梗 阻 Intestinal obstruction,Intestinal obstruction It is a partial or complete blockag
2、e in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through. 定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。 外科常见急腹症之一。,5/55,一、病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类: 1.机械性:mechanical intestinal obstruction最常见。 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞 2.动力性 3.血运性,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致肠梗阻,嵌顿疝压迫致肠梗阻,粘连带压迫导致,蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4
3、.肠外肿瘤压迫 5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,6/55,一、病因与分类,2.动力性: 无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分两类: 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性如肠道功能紊乱、慢性铅中毒。 3.血运性: 肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。 人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。,7/55,其他分类,按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻st
4、rangulated intestinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。 按梗阻部位: 高位肠梗阻、低位肠梗阻。 结肠梗阻易致闭袢型肠梗阻(近端回盲瓣关闭)。 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。,8/55,二、病理生理,肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质、酸碱失衡 感染和毒素吸收,9/55,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动
5、脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,10/55,全身性病理生理变化,体液丧失: 胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。进少吐多纳少渗多，水(血液浓缩)、电解质(低钾低钠)及酸碱平衡(酸中毒)失调 高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。 低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。 全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、休克:低血容量中毒性 呼吸和循环动能障碍 肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流，而致呼
6、吸、循环功能障碍 腹腔室间隔综合症(Compartment syndrome),肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,12/55,病理生理,总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异， 如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主； 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主， 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤
7、为严重。 最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,13/55,三、临床表现,1.痛、吐、胀、闭 腹痛： 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。 特点:波浪式腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈可伴肠型或肠蠕动肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻: 为持续性胀痛，肠鸣消失。 结肠梗阻: 除非绞窄，一般为胀痛。,14/55,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液。 高位梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液十二指肠液和胆汁。 低位梗阻:呕吐迟而少，一次呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕
8、吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见，晚期才出现。,15/55,腹胀,腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显，有时可见胃型 低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,16/55,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期，尤高位，梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,17/55,2.体征,视诊: 肠型、蠕动液、
9、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊: 单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块。 叩诊: 绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊: 单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 指检: 触及肿块=直肠肿瘤+极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤。,18/55,3.辅助检查,X线检查:4-6小时即显示肠胀气 立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面，卧位时进入盆腔。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 结肠胀气位于腹部周边，并能显示结肠袋。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。
10、X线阴性不能排除。放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或CT。 化验检查 Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,结肠梗阻CT平扫:见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,麻痹性肠梗阻 X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻 X线平片： 见孤立性肠襻,19/55,四、诊断,痛、吐、胀、闭+肠型、肠鸣音+X线=诊断。 诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么?,20/55,1.
11、是否有肠梗阻,痛、吐、胀、闭肠鸣音X线+化验诊断 鉴别 急性坏死性胰腺炎 输尿管结石 卵巢囊肿蒂扭转 消化性溃疡等 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。,21/55,2.是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。 麻痹性肠梗阻:无阵发性绞痛，肠鸣减弱消失，腹胀显著，X线大、小肠全部充气扩张。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进，胀气限于梗阻以上，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻
12、上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,22/55,3.是单纯性还是绞窄性梗阻,极为重要，绞窄性预后严重，必须及早手术治疗 绞窄性肠梗阻5个依据： 腹痛发作急剧，持续性腹痛阵发加剧； 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克无效； 腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高； 出血:呕血、便血，胃肠减压或腹穿抽出血性液体； 腹胀不对称，腹部有局部隆起可触及压痛的肠袢。 X线见孤立胀大肠襻且不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽提示腹腔积液。 保守治疗无好转(4天为限)。,23/55,4.是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻: 呕吐早而频繁，腹胀不明显，
13、水电酸硷失调严重； 低位小肠梗阻: 腹胀明显，呕吐晚而次数少，呕吐粪臭样物。 扩张肠袢在腹中部， X线示阶梯状液平，结肠内无积气。 结肠梗阻: 扩张肠袢位于腹周围，可见结肠袋，X线梗阻近端结肠扩展、胀气明显，且在梗阻处突然中止，盲肠胀气最显著，小肠胀气可不明显，钡灌肠可见梗阻部位。,24/55,5.是完全性还是不完全性肠梗阻,完全性 高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显 肛门完全停止排气排便 不完全 呕吐与腹胀较轻或无呕吐 X线肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体 肛门可有少量排气排便,25/55,6.梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形； 2岁以下幼儿:肠套叠是原因； 儿童有排虫
14、史、条索状团块:蛔虫肠梗阻； 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转； 应详细检查疝的好发部位:有无嵌顿性疝； 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻； 老年人结肠梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,26/55,五、治 疗,治疗原则: 解除梗阻、纠正生理功能紊乱。 基础疗法 纠正水电解质酸碱平衡失调:首要 禁食、胃肠减压:绝对 防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。 对症治疗:镇静、解痉、止痛等。 解除梗阻 手术治疗和非手术治疗,27/55,1.解除梗阻:手术,手术适应症: 绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天肠道畸形、非手术无效 手术原
15、则和目的:最短时间内以最简单方法解除梗阻 手术方法四类: 解决引起梗阻的原因:粘连松解、肠切开取异物、肠扭转复位 肠切肠吻合 短路手术(侧侧吻合) 肠造口术(结肠梗阻),粘连松解术,短路手术(侧侧吻合),28/55,术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑: 用等渗盐水纱布热敷， 0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。 观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,29/55,2.解除梗阻:非手术,适应症: 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵
16、塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 方法: 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 中医药、针刺、按摩 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管,30/55,梗阻解除否?,非手术疗法需严密观察病情变化。 判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失； 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出； 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失； 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,31/55,六、粘连性肠梗阻,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 常见，占各类肠梗阻的20%-40。,32/55,1.病因,病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎； 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。 肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻: 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。 肠道功能紊乱、突然改变体位。 粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物堵塞肠腔狭窄。,33/55,2.诊
