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1、霍乱（cholera）,俞云松,霍乱（cholera）,病原体：霍乱弧菌 八次世界性大流行 甲类传染病 国际检疫传染病,病 原 学（etiology）,霍乱弧菌（vibrio cholerae）,革兰染色阴性 菌体末端（极端）有鞭毛 其中O139血清型有荚膜 悬滴镜检呈穿梭状运动 粪便涂片呈鱼群排列 碱性环境中增殖快,霍乱弧菌的抗原（antigen）,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础 鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,WHO关于霍乱弧菌的分类（classification）,O1群霍乱弧菌 非O1群霍乱弧菌 不典型O1群霍乱弧菌,O1群霍乱弧菌（O1 vibrio cholerae
2、）,根据表现型的不同，分为两个生物型： 古典生物型（classical biotype） 埃尔托生物型（El -Tor biotype） 根据O抗原的不同，进一步分为： 小川型（ogawa）含A与B抗原 稻叶型（inaba）含A、C抗原 彦岛型（hikojema）含A、B与C三种抗原,非O1群霍乱弧菌（non- O1 vibrio cholerae ）,不与O1群的多价血清发生凝集反应 包括O2、O3、O138等200以上个血清型，一般无致病性 其中的O139血清型具有特殊性： 1992年在孟加拉发现的新血清型 有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻,不典型O1群霍乱弧菌（untipica
3、l- O1 vibrio cholerae ）,可与O1群的多价血清发生凝集反应 不产生肠毒素，无致病性,霍乱弧菌的抵抗力（resistance）,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感 干燥2小时或加热5510分钟，弧菌死亡 煮沸，立即死亡 在正常胃酸中，存活4分钟,霍乱弧菌的抵抗力（resistance）,自然环境中存活时间较长 河水、井水中，埃尔托生物型存活13周 当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长 当外环境合适，甚至可存活1年以上,霍乱弧菌的三型毒素（three types of toxin）,型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素外毒素，即霍乱肠毒素， 是霍乱弧菌繁殖时产
4、生的代谢产物 是形成霍乱腹泻症状的关键物质 型毒素在发病作用上意义不大,流 行 病 学（epidemiology）,霍乱流行史（epidemic history）,第一六次大流行（18171923）：古典生物型 第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家（第八次大流行）,1961-2000年全球报告霍乱病例数（cases of vibrio cholerae in 1961-2000）,年代,传染源（source of infection）,带菌者 病人 排菌时间：5日，最长2周 重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107
5、109弧菌，是重要的传染源。,传播途径（route of transmission）,被霍乱弧菌污染的水源或食物 日常的生活接触,人群易感性（susceptibility）,普遍易感 隐性感染者多，显性感染者少 病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染,流行病学特征（epidemiologic character ）,热带地区：全年发病 我国：夏秋季流行，高峰期79月 地理特点:分布在沿江沿海,发 病 机 制 （pathogenic mechanism）,发病机制（pathogenic mechanism）,发病与否取决于： 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的数量和致病力,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入
6、小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,穿过肠粘膜的粘液层,发病机制（paghogenic mechanism）,霍乱肠毒素（choleragen）,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin （left） that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which （coloured blue） penetrates the cell membra
7、ne （yellow）,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 （mechanism for excessive secretion of small intestine）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠粘膜上皮细胞的受体GM1结合,（A） Cholera toxin approaching target cell surface.,（B） Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,（C） Conformational alteration of holotoxin presenting A s
8、ubunit （black） to cell surface.,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,（E） Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,（F） Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,（D） Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 （mechanism for excess
9、ive secretion of small intestine）,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性 AC持续活化，ATP不断转变为cAMP 刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。抑制绒毛细胞对氯化物的正常吸收。,（G） ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,第二信使,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 （mechanism for excessive secretion of small intestine）,
10、病理生理（pathophysiology）,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表： 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理解剖（pathologic anatomy）,皮肤干，实质性脏器缩小 胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体 肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,临 床 表 现 （clinical manifestation）,临床表现（clinical manifestation）,潜伏期：1-3日 突然起病 临床表现与感染菌型相关 古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍
11、乱的病程（course of diseases）,泻吐期 脱水虚脱期 恢复及反应期,一、泻吐期（diarrhoea and vomit period）,持续数小时或12日 先泻后吐 一般无发热（O139例外）,一、泻吐期 （diarrhoea and vomit period）,腹泻的特点： 量多次频 黄色水样便 米泔水样便 血水样便 无粪臭 少有腹痛,一、泻吐期 （diarrhoea and vomit period）,呕吐的特点： 不伴恶心 喷射性呕吐 呕吐物初为胃内容物，后为水样,二、脱水虚脱期 （dehydration and prostration period）,1、脱水 皮肤弹性
12、差 眼窝凹陷 声音嘶哑 尿量减少,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,二、脱水虚脱期 （dehydration and prostration period）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水虚脱期 （dehydration and prostration period）,2、循环衰竭 血压下降 意识障碍,二、脱水虚脱期 （dehydration and prostration period）,3、代谢性酸中毒 呼吸深长，可有意识障碍。 4、肌肉痉挛 痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。 5、低血钾 肌张力减低，腱反射消失 鼓肠 心律失常,二、脱水虚脱期 （dehydratio
13、n and prostration period）,并发症（complication）,肾功能衰竭 急性肺水肿、心衰,三、恢复及反应期 （recovery and response period）,少数病人有反应性低热,O139型霍乱的临床特征 （clinical character of O-139 vibrio cholerae ）,症状较重 腹痛比较常见 可并发菌血症等肠道外感染,临床分型 （clinical types）,“干性霍乱”（cholera sicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,诊 断（diagnosis）,确定诊断（confirm
14、ed diagnosis）,符合以下其中一项： 有泻吐症状，粪便培养阳性 流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长 无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5日内曾有腹泻表现，并有密切接触史,疑似诊断 （uncertainable diagnosis）,符合以下其中一项： 有典型症状，但病原学检查未明确 流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者,鉴别诊断 （differential diagnosis）,其他弧菌感染 产毒素性大肠杆菌感染 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性细菌性痢疾,实验室检查（laboratory test）,血常规（blood routine）,红细胞
15、及血红蛋白增高 白细胞10109/L以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多,生化检查（biochemistry test）,血清钠、钾、氯降低 HCO3下降,粪便检查（stool test）,大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,粪便检查（stool test）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动 制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应 增菌培养：确定致病菌型别,血清学检查（serology test）,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义 主要用于： 流行病学的追溯诊断 粪便培养阴性可疑病人的诊断,治 疗（treatment）,治疗
16、原则（treatmental principle）,严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,严格隔离（serious isolation）,上报疫情 按甲类传染病隔离 症状消失后，隔日粪便培养，连续两次培养阴性，可解除隔离,静脉补液 （veinal fluid infusion）,补液原则 早期、迅速、足量 先盐后糖，先快后慢 纠酸补钙，见尿补钾,静脉补何种液体？（which fluid?）,液体种类： 541液（最合适） 腹泻治疗液 21溶液 林格乳酸钠溶液,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,静脉补何种液体？（which fluid?）,输液量 ：根据失水程度。头24小时用量：,静脉补何种液体？（which fluid?）,补液速度？（velocity?）,纠正休克期：4080ml/分 维持血压期：2030ml/分 纠正脱水期： 510ml/分
