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1、第六章 腹部,一、组成： 主要由腹壁、腹腔 和腹腔内脏器组成 二、范围： （一）内腔： 上起横膈、下至骨盆 （二）体表： 上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前、侧面由腹壁组成，后面由腰肌和脊柱组成。,腹部体表标志及分区,一、体表标志： （一）肋弓上缘：第8-10肋软骨 连接而成肋弓，其下缘为腹部体 表的上界，常作为腹部分区、肝、 脾测量和胆囊的定位。 （二）剑突：胸骨下端的软骨。 是腹部上界，肝测量标志。 （三）腹上角：两侧肋弓的交角。 体形的判断和肝的测量。,（四）脐：腹部中心，向 后投影第3-4腰椎之间。 （五）髂前上棘：髂嵴前 方突出点。常为骨髓穿 刺部
2、位。 （六）腹直肌外缘：相当 于锁骨中线的延续。常为手 术切口和胆囊定位。 （七）腹中线：胸骨中线的 延续。,（八）腹股沟韧带：腹部体 表的下界。寻找股动、静的 标志。 （九）耻骨联合：两耻骨间 的纤维软骨连接，共同组成 腹部体表下界。 （十）肋脊角：两侧背部第 12肋骨与脊柱的交角。为检 查肾叩痛的位置。,二、腹部分区：（常用二种方法）,（一）四区分法：过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为四区。,胰头、右肾上腺、右肾、 结肠肝曲、部分横结肠、 腹主动脉、大网膜。,盲肠、阑尾、部分升结肠、 小肠、右输尿管、胀大的 膀胱、淋巴结、右侧卵巢 和输卵管、增大的子宫、 右侧精索。,肝左叶、脾、胃
3、、小肠、 胰体、胰尾、左肾上腺、 左肾、结肠脾曲、部分横 结肠、腹主动脉、大网膜,乙状结肠、部分降结肠、小 肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、左侧卵巢和输尿管、增大的子宫、左侧精索,（二）九区分法：两侧肋弓下缘、两侧髂前上棘连线、左右髂前上棘至腹中线连线,肝右上叶、 胆囊、结肠肝曲、 右肾、右肾上腺,脾、胃、结肠 脾曲、胰尾、 左肾、左肾上腺,升结肠、空肠、右肾,降结肠、空肠、回肠 左肾,盲肠、阑尾、回肠下 端、淋巴结、右侧卵 巢和输卵管、右侧精索,乙状结肠、淋巴 结、左侧卵巢和 输卵管、左侧精索,胃、肝右叶、十二指肠 、胰头、胰体、横结肠、 腹主动脉、大网膜,回肠、乙状结肠 、输尿管、胀大
4、的膀胱、增大的子宫,十二指肠、空肠、 回肠、下垂的胃 或横结肠、肠系膜 及淋巴结、输尿管、 腹主动脉、大网膜,二 腹部检查顺序：,视,触,叩,听,腹部视诊 一、方法： 低枕仰卧，排空膀胱，两手自然置身体两侧，充分暴露，上自剑突，下至耻骨联合，光线充足、柔和、前侧方射入。 二、内容： 腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静、胃肠型和蠕动波以及疝。,（一）腹部外形： 1、正常腹部外形： 腹部平坦、饱满、下陷 2、异常腹部外形： （1）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，外观呈凸起状。 生理状态：肥胖、妊娠。 病理状态：腹水、积气、肿瘤等。,A、全腹膨隆：弥漫性膨隆的腹部呈球形或椭圆。
5、a. 腹腔积液： b. 腹内积气： 胃肠内 腹腔内(气腹) c. 腹内巨大包 块,B、局部膨隆：脏器肿大，腹内肿瘤或炎症肿块，胃或肠胀气，腹壁上肿物和疝。 腹壁肿块：注意与腹腔内肿块鉴别,C、 腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。 a. 全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下。严重时为舟状腹。 b. 局部凹陷：少见。多为术后腹壁瘢痕收缩所致，立位或加大腹压时更明显。,（二）呼吸运动： 正常人呼吸时腹壁上下起伏。 1、腹式呼吸：男性或儿童 2、胸式呼吸：女性 （三）腹壁静脉： 1、腹壁静脉曲张 2、腹壁静脉曲张血流方向： 正常时 上腔静脉阻塞时 门静脉高压时 方法 下腔静脉阻塞时,（
6、四）胃肠型和蠕动波： 胃肠梗阻时，近端胃或肠饱满而隆起，可见轮廓，伴该部位蠕动加强。,（五）腹壁视诊 1、皮疹： a. 充血性或出血性皮疹 b. 紫癜或荨麻疹 c. 一侧腹部或腰部疱疹 2、色素 3、腹纹： 白纹 妊娠纹 紫纹 4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染后 5、疝： 腹内疝 腹外疝 6、脐部 7、上腹部搏动：右心室增大时与主动脉搏动时都可引起搏动，应注意区别,腹部触诊,腹部触诊的特点： 1 .内容多但相互联系、补充 如视诊时腹壁静脉曲张？ 2.系统多且脏器交错重叠容易混淆 如右上腹包块.？ 3.手法难经验性强难以掌握 如肝脏触诊？,腹部触诊注意事项 2.医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔 3
7、.转移注意力，减少腹肌紧张 4.检查顺序：健侧.患侧、左.右、上.下、浅.深,1.低枕仰卧，两腿屈曲，,张口腹式呼吸,触诊的方法,深部滑行触诊 (Deep slipping palpation),双手触诊 (Bimanual palpation,深压触诊 (Deep press palpation,冲击触诊 (Ballottement),1、浅部触诊法： （Light palpation) 下压幻灯片 22腹壁1cm,2、深部触诊法 （Deep palpation) 下压腹壁2cm以上,GO,Back,浅部触诊法：右手平放于腹壁手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压约1cm 适合腹壁紧张度、抵抗感
8、、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿瘤,用拇指或并拢的2至3个手指逐渐深压探测腹腔深在病变的部位或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛 适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,右手2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。 适合：腹腔深部包块和胃肠病变,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿,右手34个手指并拢以7090度角度在腹壁作几次急速有力冲击可 感到脏器沉浮 适合 大量腹水时、肝、脾、腹腔包块和震水音检查,1、腹壁紧张度,2、压痛、反跳痛,3、脏器触诊,4、腹部包块,5、液波震颤,触诊内容,1、腹壁紧张度：正常时
9、柔软，易压陷,腹壁紧张度增加：,肌卫增强： 因不习惯、怕痒致腹肌自主性痉挛,腹部膨隆：（积气、水等） 腹腔内容物增加，张力增加,局部腹壁紧张：急性胆囊炎(右上腹)、 急性阑尾炎(右下腹)、,揉面感(Dough kneading sensation)： 慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连， 使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷 见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎,板状腹,（2）腹壁紧张度降低：,见于慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇及神经肌肉病变,2.压痛反跳痛（深压触诊法）,压痛：脏器炎症、肿瘤、脏器破裂、扭转及腹膜受到刺激 （炎症、出血），触压腹部均可引起疼痛,反跳痛：表明病变已经波及
10、到壁层腹膜,固定的压痛点反映特定的疾病所在,注意区别腹壁与腹腔内的病变,胃炎或溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,3.脏器触诊,肝脏触诊,脾脏触诊,肾脏触诊,胆囊触诊,膀胱触诊,正常肝脏： 大小：右肋下1cm，剑突下3cm， 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额） 边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉反流：无,肝脏质地,右手放于肝前，左手放于肝后，嘱患者暂停呼吸 肝脏本身搏动呈开合样搏动（三尖瓣关闭不全） 抬举样搏动为传导性,
11、肝颈静脉回流征阳性： 右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝 脏可使颈静脉怒张更加明显， 停止压迫后迅即下降 方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续 10秒 意义：右心衰静脉回流障碍,触及肝脏时：,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂、,肝脏肿大：注意肝脏大小、质地、表面状态和边 缘、压痛、搏动、 肝区摩擦感、 肝-颈静脉反流。,弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤 局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤,胆囊触诊： 方法：单手滑行触法 或钩指触诊法 胆囊肿大：呈囊性、 梨形。,见于急性胆囊炎、壶腹 周围癌，胆囊结石，胆 囊癌,Murphy征的检查方法： Murph
12、y征阳性：胆囊炎性肿大未达肋缘下 用此法检查 在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛， 如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性,脾脏触诊 方法：单手、双手触诊法 正常：仰卧、侧卧均触不到脾,触及脾脏时： 脾界下移：左侧胸腔积液或积气、内脏下垂 脾脏肿大：注意形态，大小，质地，表面情况，压痛、摩擦感，切迹。,第测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以cm表示） 第测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离,轻度：深吸取时脾脏在肋缘下不超高3cm， 见于慢性肝炎、伤寒、败血症,中度：超
13、高3cm但在脐水平线以上，见于 肝硬化、慢性溶血性黄疸等,重度：超高脐水平线或正中线，见于慢性粒 细胞性白血病、淋巴瘤,肾脏触诊： 方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及，有时可触 及右肾下极,肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾,肾、输尿管压痛点：,季肋点（前肾点）： 第10肋前，提示肾脏病变,上输尿管点：平脐 提示输尿管病变,中输尿管点：两髂前 上棘水平，提示输尿 管病变,肋腰点：第12肋与腰肌外 缘的夹角的顶点 提示肾脏 病变,肋脊点：第12肋与脊柱夹角 （肋脊角）的 顶点，提示肾 脏病变,膀胱触诊： 正常排空后膀胱隐存于盆腔内，不易触及。采用单手滑行触诊法。,1、膀胱肿大 2、需
14、与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物鉴别。,纵横前后,324cm,腹部包块：（深部触诊法） 正常腹部可触及的包块有： 腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,异常包块时注意：位置、形态， 质地，压痛，搏动，移动度与邻近 脏器的关系,大小,上腹部还是下腹部， 腹内还是腹壁,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。 常见于大量腹水者（游离腹水大于 3000ml），检查腹水不如移动性浊音敏感,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,液波震颤(Fluid thrill)：,腹部叩诊,主要作用在于叩知脏器的大小、叩痛、肿块、积液、 积气等。直接和间接叩诊法。
15、,正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音。,脏器叩诊,脾脏叩诊,膀胱叩诊,肝脏及胆囊叩诊,肾脏叩诊,肝脏叩诊,上界第5肋间：肝相对 浊音界，约为9-11cm,上界为第7肋间,下 界第10肋骨水平,上界为第10肋间， 下界不易叩出,右腋中线,右锁骨中线,右肩胛线,肝浊音界扩大：肝炎、肝脓肿、肝淤血、膈 下脓肿 肝浊音界缩小：肝硬化、肝坏死、胃肠胀气 肝浊音界消失而代以鼓音：急性胃穿孔 肝浊音界上移：右肺不张、右肺纤维化、气 腹、鼓肠 肝浊音界下移：肺气肿、右侧气胸 肝区叩痛：肝炎、肝脓肿,胆囊叩诊： 正常时胆囊位深且被肝脏遮盖，不能用叩诊法检查其大小。只能用于检查胆囊区有无叩击痛，扣击痛为胆囊炎重要
16、体征,脾脏叩诊： 宜为轻叩法，在腋中线进行。正常时在左腋中线第9-11肋间叩到浊音，长度为4-7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠；扩大见于脾肿大,膀胱叩诊： 膀胱排空时 膀胱充盈时 应与子宫、卵巢肿大、腹水鉴别,肾脏检查有无叩击痛： 取坐位，医师以左手掌平放患者肾区，右手空握拳叩击左手背。肾炎、肾盂肾炎、肾结石有叩击痛,腹水叩诊（移动性浊音） 腹腔内液体存留时，因重力作用，液体多潴留在腹腔低处，故可叩诊呈浊音。 当大量腹水时(1000ml) 当小量腹水时(1000ml) 采用仰卧 侧卧位 采用肘膝位或直立位。,下列情况易误为腹水，应鉴别： 肠管内大量液体潴留时巨大卵巢囊肿
