《难治性细菌感染课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《难治性细菌感染课件（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、难治性感染病例及其抗菌药物的选择,第四军医大学唐都医院 衡 宇,,内容,,致病菌明确：阅读药敏结果。 致病菌不明确：经验判断致病菌及其可能的药敏情况,证据收集：症状、体征、实验室检查、各种辅助检查,抗感染药物的选择：各种抗感染药物的种类、作用机制及其特点。,Diagram,疾病诊断,感染 致病菌,治疗,,常用抗感染药物的种类,-内酰胺类：青霉素类，头孢类，头霉素类，碳青霉烯类 （氟）喹诺酮类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 糖肽类 恶唑烷酮类 磺胺类 呋喃类 -内酰胺酶抑制剂,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,-内酰胺类：影响细菌细胞壁合成， 青霉素类：青霉素G、青霉素V、苯唑西林、氨
2、苄西林、哌拉西林 头孢类：一代、二代、三代、四代 头霉素类：头孢西丁、头孢米诺、头孢美他醇 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南 单环类：氨曲南 复合制剂：氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,繁殖期杀菌剂,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢氨苄 二代：头孢替安、头孢呋辛 三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 四代：头孢吡肟 五代：Ceftobiprole,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,氟喹诺酮类：抑制DNA螺旋酶，繁殖期杀菌剂。 一代：萘啶酸 二代：吡哌酸 三代：氟哌酸，氧氟沙星，环丙沙星，左氧沙星
3、四代？：莫西沙星，曲伐沙星 氨基糖苷类：抑制细菌蛋白质合成，静止期杀菌剂。 庆大霉素，丁胺卡那霉素（阿米卡星），妥布霉素，奈替米星，依替米星,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,大环内酯类：抑制细菌蛋白质合成，生物膜破坏作用。快速抑菌剂。 红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素 林可霉素类：抑制细菌蛋白质合成，快速抑菌剂。 林可霉素，克林霉素 糖肽类：抑制细菌细胞壁（膜）的合成。繁殖期杀菌剂。 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,恶唑烷酮类：抑制细菌蛋白质合成，抑菌剂/杀菌剂。 利奈唑胺（斯沃） 磺胺类：干扰细菌的叶酸代射，使细菌的生长、繁殖受到抑制。慢效抑
4、菌剂。 复方磺胺甲基异恶唑，联磺甲氧苄胺嘧啶 呋喃类：研究中 呋喃妥因,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦：有抗菌作用 他唑巴坦：无抗菌作用 克拉维酸：无抗菌作用,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,青霉素G：窄谱，仅对G+球菌有效 青霉素V：耐酸不耐酶 氨苄西林、苯唑西林、哌拉西林：广谱，后者对铜绿假单胞菌有效 头孢类：一代、二代、三代、四代、五代 头霉素类：广谱，对ESBL稳定，对厌氧菌有效 碳青霉烯类：广谱，对ESBL稳定，嗜麦芽耐药 单环类：氨曲南窄谱，仅对G-菌有效,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,各代头孢菌素抗菌作用大致比较,,常用抗感染药物的作
5、用机制及抗菌特点,氟喹诺酮类：广谱，对G+球菌和G-杆菌均有效，但诱导耐药能力强。 氨基糖苷类：广谱，对G+球菌和G-杆菌均有效，对链球菌和肠球菌多无效，毒副作用明显。 大环内酯类：窄谱，仅对G+球菌有效，具有破坏生物膜作用。 林可霉素类：窄谱，仅对G+球菌有效，抗菌作用偏弱，对厌氧菌作用好。,,常用抗感染药物的作用机制及抗菌特点,糖肽类：窄谱，对耐药G+球菌效果显著。 恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃），窄谱，对耐药G+球菌效果显著，对链球菌为杀菌剂，对葡萄球菌为抑菌剂。 磺胺类：广谱，使用少，敏感性较高。 呋喃类：呋喃妥因主要用于针对耐药G-菌尿路感染,,常见耐药菌耐药机制,-内酰胺类药物耐药
6、： 产生-内酰胺酶，AmpC酶，金属酶； 青霉素结合蛋白（PBP）的作用位点改变或产生新的对内酰胺类抗生素不敏感的PBP； 革兰阴性细菌外膜通透性降低 主动外排系统将抗生素泵出胞外。 生物膜 喹诺酮类耐药： DNA螺旋酶和拓朴异构酶的改变； 外膜渗透性降低 药物泵出,,常见耐药菌耐药机制,氨基糖苷类耐药： 氨基糖苷的修饰酶。 大环内酯、林可霉素耐药： 获得性耐药多见于核糖体靶位的改变及抗生素的灭活。 金黄色葡萄球菌是由于红霉素、盐酸红霉素和叠氮红霉素能有效诱导甲基化酶的合成。 链球菌的耐药同样也可通过诱导和重组获得； 抗生素的活性泵出 。 糖肽类耐药： 获得性耐药的主要表型是VanA和VanB
7、,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,,什么是难治性感染病例？,感染部位： 中枢神经系统 骨关节 心脏内膜 血流 导管相关性,难治性感染,耐药致病菌： 肠杆菌科 非发酵菌 MRSA和MRSCN VRE,,感染部位,中枢神经系统感染：血脑屏障 感染性心内膜炎：血流感染，瓣膜赘生物 骨关节感染：骨髓及关节药物浓度 导管相关性感染：微生物附着,,中枢神经系统感染,细菌性脑膜炎最常见，其他还有外伤或手术后的细菌感染。 80的细菌性脑膜炎由脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌三类细菌感染所致。较少见的致脑膜炎细菌有大肠埃希菌和克雷白杆菌。 中枢神经系统感染的难点在于药物对血脑屏障的穿透
8、性。,,中枢神经系统细菌感染的药物选择,易透过血-脑屏障的常用药物： 美洛西林、头孢咪诺、头孢曲松、 磷霉素、磺胺、环丙沙星、呋喃妥因 甲硝唑、替硝唑 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平 氟胞嘧啶、氟康唑 脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)的常用药物： 青霉素、氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢美唑、头孢吡肟、帕尼培南/倍他米隆、美洛培南、氨曲南、 他唑巴坦、舒巴坦 去甲万古霉素、氧氟沙星、乙胺丁醇,,中枢神经系统细菌感染的药物选择,不易透过血-脑屏障的药物： 头孢唑林、头孢哌酮、亚胺培南/西司他丁、 克拉维
9、酸 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 多黏菌素、四环素类 替考拉宁、夫西地酸、 两性霉素B、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑,,感染性心内膜炎,按照起病急缓分为： 1)急性细菌性心内膜炎； 2)亚急性细菌性心内膜炎。 按照病因分为： 1)原发性心内膜炎； 2)继发性心内膜炎：常在心血管手术（尤其是在心瓣膜修复术）后或血液透析术后发生。,,感染性心内膜炎,原发性细菌性心内膜炎的病原菌： 1链球菌科细菌：草绿色链球菌，最常见。包括血链球菌，变异链球菌，中间型链球菌和缓症链球菌等；粪肠球菌；牛链球菌，在老年人、伴有胃肠道恶性肿瘤患者中较为常见； 2金黄色葡萄球菌； 3其它：较为少见的病原菌如肺炎球菌、淋球
10、菌、革兰阴性杆菌、表皮葡萄球菌等。,,感染性心内膜炎,继发性细菌性心内膜炎的病原菌（心瓣膜术后患者）： 早期(术后2个月内)发病者，以金葡菌、表皮葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌和念珠菌属为多见； 迟缓(术后2-4个月以后)发病者，其病原菌与原发性感染性心内膜炎相仿，但其中表皮葡萄球菌较为多见。 静脉注射毒品者则以铜绿假单胞菌、沙雷菌属等肠杆菌科细菌、念珠菌属等真菌为多见，也可为金葡菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性菌。,,感染性心内膜炎,治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。 抗感染治疗的原则： 1)应用杀菌剂，尽量不选择抑菌剂； 2)选用两种具有协同作用的抗感染药物联合用药； 3)剂量应
11、比常规剂量大，以使组织内药物达到有效浓度，可测定血清杀菌滴度(1:16，至少1:8)； 4)静脉给药； 5)疗程宜长，一般为4-6周，必要时疗程应长达6-8周，以降低复发率； 6)部分患者需配合外科手术治疗，更换已经成为感染灶的心内膜，以根除病原菌所致的赘生物；,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,链球菌心内膜炎： (1)草绿色链球菌及牛链球菌心内膜炎： 青霉素为首选。 次选头孢噻吩或头孢唑林。 耐药菌或过敏患者可选用万古霉素。 疗程一般为4周。如系心瓣膜手术引起者，疗程应延长至6周。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,肠球菌心内膜炎：多数由粪肠球菌(E.faecalis)引起，偶可由屎肠球
12、菌(E.faecium)、鸟肠球菌(E. avium)等引起。 一般治疗：青霉素剂量每日2000万-3000万U，或氨苄西林每日12-16g，联合应用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素)。 万古霉素。 利奈唑胺对VRE有效。对氨苄西林敏感的VRE可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗。 疗程应为6-8周或以上。本病复发率(12.5%-40%)高。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,葡萄球菌心内膜炎： (1)金葡菌心内膜炎： 由于金葡菌对青霉素的耐药率已达90%以上，故首选治疗药物为耐酶青霉素类，如苯唑西林等，也可选用第一代头孢菌素如头孢唑林或头孢噻吩等。开始的2周可加用氨基糖苷类抗生素。 耐甲氧西林金葡菌
13、(MRSA)，应选用万古霉素或替考拉宁，也可联合应用利福平。 上述治疗的疗程应6-8周或以上。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,(2)凝固酶阴性葡萄球菌心内膜炎：主要为表皮葡萄球菌，其它凝固酶阴性葡萄球菌少见。该菌对多种抗感染药物呈耐药现象。多发生于心瓣膜修复术后(PVE)的患者。在PVE心内膜炎患者中由表葡菌引起者占40%。 一般治疗：万古霉素联合利福平，或替考拉宁。必要时在开始治疗的2周内可联合应用万古霉素和氨基糖苷类抗生素（不推荐）。疗程应为6-8周或以上。 血培养提示凝固酶阴性葡萄球菌包括表葡，70%是污染菌。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,革兰阴性杆菌心内膜炎：在PVE早期
14、发病患者中，心内膜炎以沙雷菌等肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌为主要的病原菌。 首选药物：抗铜绿假单胞菌的广谱青霉素类，如哌拉西林与氨基糖苷类抗生素联合应用，也可选用头孢他啶。最好根据药物敏感试验结果选用药物，因为革兰阴性杆菌对抗感染药物的敏感性差距很大。疗程应在6-8周或以上。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,真菌性心内膜炎：念珠菌是真菌性心内膜炎的常见病原菌。原有细菌性(如金葡菌)心内膜炎的患者可伴发念珠菌性心内膜炎，预后不良。 首选治疗：两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用。也可试用吡咯类抗真菌药物(如咪康唑或氟康唑静脉制剂、酮康唑)。疗程应6-8周或以上。 真菌性心内膜炎赘生物较大，复发率高。必要时应作瓣膜置换术，去除感染的瓣膜上的赘生物。,,感染性心内膜炎时抗感染药物的选择,在致病微生物不明时： 急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱药：萘夫西林，氨苄西林，加庆大霉素。 亚急性者选用对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素：青霉素1000万-2
