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1、口腔颌面外科病历书写及入科培训,昆明医科大学第四附属医院 口腔外科 张 亮,1、病历书写基本规范 2、无菌操作 3、手术室外科洗手 4、常见手术器械及使用方法 5、外科常用的缝合方法,一、 病历书写基本规范,病历书写的意义,真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、
2、复印 比利时 查阅、复印,病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的
3、阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救
4、记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,门诊病历举例（1）,主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。 现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。 检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。,诊断：左下8 冠周炎,鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋
5、引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。 治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿,门诊病历举例（2）,主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。 既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。 检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。,诊断：右上1 牙震荡,治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色
6、及时做根管治疗。,住院病历书写格式,住院病历排序 1. 体温单（逆序） 2. 医嘱单（逆序） 3. 入院记录（再入院或多次入院记录） 4. 病程记录（顺序） 5. 病例讨论记录（顺序） 6. 会诊记录（逆序） . 7. 手术记录 8. 麻醉记录 9. 麻醉医师术前、术后访视记录 10. 手术安全核查表 11. 手术风险评估表 12. 手术患者交接单 13. 手术知情同意书 14. 各种知情同意书（或告知书） 15. 化验粘贴单（顺序） 16. 医学影像检查报告(包括 XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单) 17. 心电图 18. 病理报告单 19. 其他辅助检查单 20. 患者入院评估单 2
7、1. 护理观察单 22. 住院病人入院证,入院记录的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,入院记录的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,入院记录的格式（三）,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如电击样疼痛 2功能障碍：吞咽困难、不能闭眼 3身体某部形态异常： 颈前肿大
8、、下颌骨膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性,用患者的语言，简明扼要地记录。 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”， “左舌缘溃烂3个月余”。 “被工地跳板击伤头面部半日余” “唇裂术后畸形25年” “先天性唇部裂开8个月”,主 诉 （三）,特殊情况： （1）患者如无症状，可用： 摄片时发现多生牙。 体检发现颈部淋巴结肿大1月。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次
9、患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）瘘管 （3）逐渐加重 （4）加剧：,现 病 史（四）,5、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 6、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：
10、“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。,举例（1）,6个月前患者无意中发现颈部有一包块，约黄豆大小，轻微疼痛，期间因发热出现颈部包块区域肿胀，在当地诊所行抗炎治疗后好转，4个月前在我院普外科就诊后建议到我科就诊，并于3个月前在门诊局麻下行颈部包块切除术，手术顺利，一周后发现颈部有一血泡，行穿刺后好转，后又出现一脓疱，期间反复发作，并有粘稠液体流出，今为进一步治疗到我科就诊，我科以“甲状舌管瘘”收住入院。,举例（2）,26年多前，患者出生后发现先天性唇部裂开，1987年在芒市山西医院行右侧唇裂整复术，现因唇部疤痕畸形，左右不
11、对称，影响美观，到我院要求进一步治疗，我科以“唇裂术后鼻唇畸形”收入院治疗。自出生后，患者精神、饮食及二便正常。,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝
12、经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状
13、腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容,（一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理
14、后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容,（二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容,（三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治
