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1、第七节 腹部评估,识记 腹部体表标志、四区法和九区 法分区的划分 理解 体表分区与腹腔内脏的对应关系 熟练 应用身体评估技巧进行腹部评估。 综合分析 腹部常见体征的临床意义,腹部体表标志及分区,体表标志 腹部分区:四区法、九区法,腹部后面体表标志示意图,腹部前面体表标志示意图,腹部体表标志,腹部体表分区示意图（四区法）,腹部分区,腹部体表分区示意图（九区法）,腹部分区,视 听 触 叩,顺序,腹部评估内容,检查前准备,物品:听诊器软尺 环境:温暖,光线充足,遮挡 被检查者: 1 排空膀胱 2 充分暴露腹部 3 仰卧位,视诊,视诊评估方法: 视诊评估内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉
2、曲张 4、胃肠型及蠕动波,腹部,腹部外形,正常腹部外形： 异常腹部外形:,腹部膨隆（Abdominal bulge）,腹部凹陷（abdominal retraction）,视诊,腹部膨隆,全腹膨隆 腹腔积液 平卧呈蛙腹,随体位变化 腹腔积气 腹腔内巨大肿块 局部膨隆 腹腔内肿块 腹壁肿块,呈球形,不随体位变化,腹部外形,测量腹围,腹部膨隆,腹部外形,见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，称舟状腹。,腹部凹陷,腹部外形,腹壁随呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸 评估内容:腹式呼吸的强度 正常： 异常： 腹式呼吸减弱 腹式呼吸消失,呼吸运动,视诊,评估内
3、容： 正常腹壁静脉 腹壁静脉曲张:,腹壁静脉显露情况,曲张静脉的血流方向,腹部静脉,视诊,肝硬化（门静脉高压） 下腔静脉阻塞 上腔静脉阻塞,腹壁静脉血流方向检查方法,血流方向,胃肠型和蠕动波,正常人看不到胃肠型及蠕动波， 腹壁薄而松弛的多产妇和极度消瘦一病人可以看到胃肠型及蠕动波。 当幽门梗阻时，可看到胃蠕动波自左肋缘下开始向右推进，到达右腹直肌下（幽门区），胃蠕动波消失，有时尚可见于自右向左的逆蠕动 小肠梗阻、结肠低位梗阻时，可出现肠型。 肠麻痹蠕动波消失,腹壁其他情况,注意有无皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕及脐部情况。 腹纹，多分布于下腹部。见于妊娠后期，过度肥胖 紫纹见于肾上腺皮质功能亢进或
4、长期服激素者。 瘢痕 多为腹部外伤或手术后引起 疝,疝,腹部触诊方法: 腹部触诊评估内容:,触诊,腹部,腹壁紧张度 压痛和反跳痛 脏器的触诊,(1)腹壁的紧张度增加,全腹紧张度增加 板状腹：胃肠穿孔引起急性弥漫性腹膜炎 。 揉面感：结核性、癌性腹膜炎。,局部腹壁紧张度增加 右上腹：胆囊炎。 右下腹：阑尾炎。 上腹部：胰腺炎。,(2)腹壁紧张度减弱,腹壁的紧张度,触诊,压痛 用手按压有病变的腹部引起疼痛称压痛。 压痛局限于一点，称为压痛点。胆囊点 阑尾点 反跳痛 检查压痛时，如将手突然抬起病人腹痛加剧称反跳痛。提示炎症已累及腹膜。 急性化脓性阑尾炎，引起右下腹局限性腹膜炎。,触诊,腹膜刺激征：腹
5、肌紧张、压痛、反跳痛,肝脏触诊,脾脏触诊,胆囊触诊,膀胱触诊,脏器触诊,触诊,触诊方法: 评估内容: 大小 质地 表面状态 边缘 压痛 正常肝脏,肝脏,触诊,肝脏触诊 用单手或双手触诊法,具体检查：让病人取仰卧位，两腿屈曲使腹部放松。,触到肝脏时，应注意大小、质地、表面与边缘、压痛及动态变化。 （1）大小： 正常人肝脏下缘在剑突下3cm。当深吸气时在右锁骨中线肋下缘可触到1.0cm，边缘薄，表面光滑，质软无压痛。若肋下缘超过上述标准，则提示肝肿大。,（2）质地：肝脏质地一般分三级： I级：质软如触口唇感，此为正常肝脏或急性肝炎。 级：质韧如触鼻尖感，见于慢性肝炎或脂肪肝。 级：质硬如触前额感，
6、见于肝硬化、肝癌。,（3）表面及边缘： 正常肝脏表面光滑，边缘薄而稍钝。 肝硬化 表面呈小结节，边缘税利而不整齐 肝瘀血、脂肪肝表面光滑。边缘厚而圆钝 肝癌表面高低不平呈大结节状，边缘厚薄不一,肝癌,胆囊触诊,正常胆囊触不到。 当胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到卵圆形、张力较高的肿块，随呼吸上下移动 胆囊肿大 急性胆囊炎 有囊性感及压痛。 壶腹周围癌 无压痛 胆囊结石或癌瘤 有实体感,胆 囊 触 诊,单手滑行触诊法或钩指触诊法,胆囊触痛征：又称墨菲（Murphy）征：,左手掌放在病人的右肋缘部，将拇指放在腹直肌缘与肋弓交界处（胆囊点）。首先用拇指中度压力按压腹壁，然后让病人深呼吸。当深吸气
7、时，膈肌下降，使肿大的胆囊碰到触诊的拇指，因疼痛而突然屏气，称墨菲 征阳性，见于急性胆囊炎,脾脏触诊,（1）双手触诊法： （2） 脾脏肿大的测量方法：,脾脏触诊时要注意脾脏大小、硬度、质地、表面与边缘，有无压痛等情况。正常的脾脏不能触到。,临床上脾肿大分为轻度、中度及重度三种。 轻度：当深呼吸时，脾脏在肋缘下不超过2cm。 中度：脾肿大2cm至脐水平线。 重度：脾肿大在脐水平线以下。,肾脏触诊,一般用双手触诊法。 瘦长者可触及右肾下极 肾下垂 深吸气时触到12以上的肾称之 游走肾 肾下垂明显并向各个方向移动 肾脏肿大的原因 肾积水触之柔软，有弹性及触痛； 多囊肾表面不平，有结节，有囊性感； 肾
8、肿瘤表面不光滑、质硬。,膀胱触诊 当膀胱充盈时，在下腹正中可触及到有压痛、有弹性的圆形肿物，其底部膨大至脐部， 常见于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病 导尿后此肿物 消失提示尿潴溜。,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁,腹水3000-4000ml,用于检查大量腹水患者,液波震颤(波动感),听诊,腹部,1.肠鸣音 2.振水音 3.血管杂音,肠鸣音,定义： 正常肠鸣音: 4-5次/分 异常肠鸣音:,肠鸣音亢进,肠鸣音减弱,肠鸣音消失,听诊,振水音,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器可听到液、气撞击的声音,清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音提示胃扩张或幽门梗阻,振
9、水音 正常人进人较多流食后出现振水音。 若在空腹时或餐后68小时以上仍可听到振水音，提示胃内有液体潴溜 见于幽门梗阻、胃下垂、胃扩张,1、叩诊方法: 2、叩诊内容: 腹部叩诊音 移动性浊音 肝脏叩诊 肾脏叩诊 膀胱叩诊,叩诊,腹部,肝脏叩诊,(一) 肝上界及肝下界叩诊 1 叩诊方法 2 正常位置及大小 肝上界-右锁骨中线第五肋间 肝下界-右季肋下缘 肝上下径-9-11cm 3 异常及临床意义 (二) 肝脏叩击痛,叩诊,移动性浊音,定义: 因体位不同而出现的浊音区变动的现象,叩诊,叩诊方法,临床意义,课堂小结,腹部评估按照视、听、触、叩的顺序进行。其 中以触诊最为重要，尤其是腹腔脏器的触诊最为
10、重要。在临床工作中，通过腹部评估，可查知许 多异常病理现象和各种急腹症。熟练各种评估技 巧，就能在紧急情况下做出判断，采取适宜的护 理措施，使患者早日恢复健康。,第七节 脊柱与四肢评估,一、脊柱 二、四肢,评估内容,脊柱,脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛,脊柱弯曲度,脊柱,评估方法 生理弯曲 病理弯曲,脊柱后凸 脊柱前凸 脊柱侧凸,被评估者取坐位 或立位 评估者用手指沿 脊柱脊突从上往 下滑压 观察脊柱有无侧突,评估方法,脊柱弯曲度,多发生于腰椎 多见于： 晚期孕娠、大量腹 水、腹腔巨大肿瘤 以及髋关节疾病,脊柱前凸,脊柱弯曲度,多发生于胸段 多见于： 佝偻病、结核病、类 风湿性脊椎炎
11、、骨质 退行性变以及外伤性 脊椎骨折等,脊柱后凸,脊柱弯曲度,姿势性侧凸 （改变体位可以纠正） 常见于：儿童坐立姿势 不端正、椎间盘脱出症 一侧下肢明显短于另一 侧、脊髓灰质炎后遗症,器质性性侧凸 (改变体位不能纠正） 常见于：佝偻病、慢性 胸膜增厚/粘连、肩部 /胸廓畸型,脊柱侧凸,脊柱弯曲度,脊柱侧凸,脊柱弯曲度,脊柱活动度,脊柱,评估方法 正常活动度 脊柱活动受限,嘱被评估者 站立 作前曲、后 伸、侧弯、 旋转等动作,评估方法,脊柱活动度,正常活动度,脊柱活动度,软组织损伤 骨质增生或破坏 椎间盘突出 脊椎骨折/脱位,多见于,脊柱活动受限,脊柱活动度,避免脊柱活动,脊柱压痛与叩击痛,脊柱
12、,评估方法 临床意义,压痛 叩击痛,直接叩击痛 间接叩击痛,被评估者取坐位， 身体稍向前倾 评估者用拇指逐 个按压脊椎棘突 及椎旁肌肉 观察有无压痛,脊柱压痛,脊柱压痛与叩击痛,用手指或 叩诊锤直 接叩击各 脊椎棘突,直接叩击痛,脊柱压痛与叩击痛,被评估者取坐位 检查者左手掌置 与被评估者头顶， 右手半握拳用小鱼 际肌部叩击左掌背,间接叩击痛,脊柱压痛与叩击痛,相应部位脊椎结核、脊椎 外伤/骨折、椎间盘突出症 椎旁肌肉压痛示腰背肌劳损,临床意义,脊柱压痛与叩击痛,评估内容,四肢,形态异常 运动功能异常,匙状指 杵状指 肢端肥大症 膝内、外翻 足内、外翻,形态异常,四肢,指关节变形 膝关节变形
13、肌肉萎缩 水肿 下肢静脉曲张,指甲中央凹陷，边 缘翘起，指甲变薄， 表面粗糙有条纹 常见于：缺铁性贫 血、高原性疾病,匙状指,形态异常,手指、足趾末端增生、 肥厚，呈杵状膨大 常见于：肺癌、支扩、 肺脓肿；发绀型先天性 心脏病；感染性心内膜 炎；肝硬化；,杵状指,形态异常,梭形关节 近端呈梭形、多对称 见于类风湿性关节炎等,爪形手（claw hand) 关节呈鸟爪样变形 见于尺神经损伤等,指关节变形,形态异常,小腿静脉如蚯 蚓状弯曲、怒 张，久立明显 见于血栓性静 脉炎或从事直 立性工作者,下肢静脉曲张,形态异常,可呈单侧性或 对称性水肿 指压呈凹陷性 或非凹陷性 由局部或全身 因素引起,下肢
14、水肿,形态异常,机体的部分肌肉体积缩小，松 弛无力 单侧见于脊髓灰质炎后遗症、偏 瘫、周围神经损伤 双侧见于多发性神经炎、外伤性 截瘫,肌肉萎缩,形态异常,膝、内外翻,形态异常,患者呈固定内翻、 内收位或外翻外 收位 见于脊髓灰质炎 后遗症、先天畸 形,足内、外翻,形态异常,检查方法 瞩患者做主动或 被动运动，观察 关节活动度、有 无活动受限或疼 痛,临床意义 见于骨折、关节 脱位、肌腱或软 组织损伤、肿瘤、 退行性变等,运动功能异常,四肢,第八章 神经系统评估,一、脑神经 二、运动神经 三、感觉功能 四、神经反射 五、自主神经功能评估,说出运动功能、感觉功能以及神经反 射的评估内容 正确进行
15、肌力、肌张力、触觉、痛觉、 浅反射、深反射、病理反射和脑膜刺 激征的检查 正确辨认神经系统异常反射并简述临床意义,学习目标,一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展,七面八听九舌咽 迷走副神舌下行,评估内容,脑神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,嗅神经,脑神经,视力 视野 眼底检查,视神经,脑神经,观察是否有上睑下垂 眼球各向运动 瞳孔光反射 (直接、间接光反射) 瞳孔调节反射、辐凑反射,动眼神经,脑神经,滑车神经 检查眼外肌活 (向内下运动 ) 外展神经 检查眼外肌活动(向外运动),检查颞肌和
16、咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射,三叉神经,脑神经,观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,面神经,脑神经,蜗神经听力检查 前庭神经前庭功能,位听神经,脑神经,患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ 让患者作吞咽动作 让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射,舌咽神经、迷走神经,脑神经,抵抗阻力耸肩 抵抗阻力转头,副神经,脑神经,观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,舌下神经,脑神经,肌力,肌张力,不自主运动,共济运动,即：骨骼肌的活动，分为随意运动和不随意运动,评估内容,运动功能,肌力,运动功能,定义 分级 瘫痪的形式,0 级 全瘫 1 级 仅有肌肉收缩 2 级 仅可平移 3
