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1、血液透析中的急性并发症及防治,四川省人民医院肾内科 吴姝焜,在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症 较快发生、严重时可直接威胁患者生命,急性事件的种类,低血压 低血糖 发热 血肿 首用综合征 失衡综合征 肌肉痉挛 出血150ml 空气栓塞 心律失常 溶血,内瘘功能下降 内瘘感染 导管功能衰竭 导管感染 透析器凝血 透析器破膜 药物错误 透析器错误 透析体重误差1公斤 消毒剂反应,急性事件的系列观察（2006）,特 点,发生快 病情重 死亡率高 需即刻处理,首次使用综合征 低血压 高血压 失衡综合征 恶心、呕吐 头痛,发热 出血 溶血 痉挛 心律失常,首次使用综合征,
2、血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-use syndrome,FUS） 临床上分为A型、B型,A型 发生率为5/10万透析次，通常发生于透析后数分钟。 原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒剂环氧乙烷(EOG)抗体(IgE)升高，提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏,A型症状 突出特点是呼吸困难，内瘘局部或全身有发热感，可有濒死感、突然心跳骤停甚至死亡症状 轻者可出现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻,A型治疗 轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗 重者马上停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液 必要时使用肾上腺素，支气管扩张剂和升压药,A型预防 使用前用生理盐
3、水多次冲洗（至少500ml） 射线消毒透析器 重复使用透析器,B型 非特异性，较A型常见，发生率为3-5/100透析次 症状较A型轻，透析后数分钟至1小时内发生，主要表现为胸背痛，多不严重，轻者随着透析进行可自行缓解,B型处理及预防 支持性疗法: 如吸氧，使用抗组织胺。透析可以继续进行 重复使用透析器。在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。注意复用时不能用强烈净化剂洗掉纤维束内附着的蛋白膜 或使用生物相容性较佳的透析器,症状性低血压,是透析常见并发症之一，发生率为2040 平均动脉压(收缩压+2*舒张压)/3较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。或血压下降过快,干体重
4、 指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态 评价 临床评价（血压、水肿、口渴、乏力等） 心胸比0.6 生物电阻抗,低血压常见原因 有效容量的减少(除水过多或过快) 血浆渗透压的变化(尿素、肌酐等溶质浓度下降过快导致血浆渗透压迅速下降) 醋酸盐的毒性作用(醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力),低血压常见原因 自主神经功能紊乱 生物相容性对血压的影响 腹腔内脏血液蓄积(血液透析可以引起显著的腹腔脏器血液蓄积。进餐后容易低血压。),低血压症状 典型的为恶心、呕吐、出汗 重者可出现
5、面色苍白、呼吸困难，甚至出现意识丧失 早期表现：打呵欠、便意、后背发酸等,低血压处理 轻者可暂停超滤，降低血流量 症状明显者可予以输注生理盐水，一般输注100200ml生理盐水症状可明显改善 若输注500ml或更多血压仍不恢复者，应立即使用升压药，并检查是否有其他原因，如低血糖等。,低血压的预防 每次超滤4-5%的体重 透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析 有低血压倾向者透析前不用降压药物 低温透析 维持血浆渗透压，如纠正低蛋白血症等,低血压的预防 严重贫血者应在透析开始时输血 调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 碳酸盐透析液 长期发生者可口服1受体激动剂(盐酸米多君)或肌注左旋卡
6、尼丁 充气加压带或充气加压服,高血压,透析过程中发生，发生率9.7%，与透析前比MAP上升10mmHg 多在透析中、晚期发生，而且有逐渐升高之势 很少自行缓解，对降压药物反应较差,25,高血压原因 目前原因尚不清楚，可能与下列有关： 透析液钠浓度较高 精神紧张、焦虑 超滤后引起肾素水平升高 伴随某些透析并发症出现，如失衡综合征等,高血压原因,透析中血管化学物质对血压的影响：肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、内皮衍生因子(肾素活性PRA、Ang-、内皮素-1),透析中血流动力学异常 系统总阻抗SSR降低(SSR升高代表小血管收缩) 左室舒张末期容量(LVEDV)、每搏血量(SV)升高，表明
7、高血压组容量负荷明显增高 迷走神经反馈系数(VFC)、心肌负变力系数(MNC)降低，考虑另一个因素是迷走神经紧张度降低，导致相对的交感神经张力增高，同时心肌正性肌力与负性肌力间的平衡失调，致使心输出量增加，导致血压升高,高血压原因,高血压症状,轻者升高可以没有症状 若BP180/100mmHg，可出现头痛，甚至难以忍受 很少出现恶心、呕吐，除非发生高血压危象,29,高血压防治 限钠摄入 药物治疗：硝苯地平、ACEI，必要时使用静脉降压药物 暂停透析 心理疏导，缓解患者紧张心理状态,失衡综合征 （disepuilibrium syndrome，DS）,透析中血循环中水进入脑细胞引起脑水肿 透析过
8、程中或结束后神经精神异常为主的症候群 发生率为3.4-20% 脑型、肺型,尿毒症,血液毒素,脑脊液毒素,血液毒素 ,透析,透析,脑脊液毒素、细胞内毒素,血脑屏障,脑脊液渗透压,浓度差,脑水肿,失衡综合征,DS症状,DS,脑型,肺型,首次透析2-3小时 恶心、呕吐、头痛 重者可有抽搐、昏迷甚至死亡 透前尿素氮水平高者易发,1-2次透析结束后 呼吸困难，不能平卧 重者可出现急性肺水肿,DS防治,首次透析开始不应过迟,最好在BUN23.6mmol/L时即开始。必要时50%GS 首次透析使用低效透析器，时间短于3小时，逐步过渡 提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmo
9、l/L 一旦发生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴 对症处理，终止透析,发热,发热,感染,热原反应,输血反应,高温透析,感染 如深静脉置管病人透析过程中出现畏寒、发热，首先应考虑导管感染,热原反应,水处理,内毒素,体内,热原反应,失去完整性,透析膜,寒战,发热,肌痛，恶心呕吐，痉挛，低血压,防治 水处理系统中加用灭菌消毒设备 水处理系统定期消毒，一般3个月左右消毒一次 定期行水处理内毒素水平检测,防治,发生后先明确原因： 若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗； 若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗
10、对症处理,透析中出血,皮肤瘀斑、瘀点 胃肠道出血 硬膜下出血（3） 脑出血、蛛网膜下腔出血（2.1，0.7） 出血性心包炎 自发性腹膜后血肿(高血压/血管硬化),原因,肝素化,凝血功能障碍,血小板功能障碍,透析不充分,以消化道出血多见，发生后可予以制酸剂治疗，同时予以鱼精蛋白中和肝素（1:1）或无肝素透析，必要时内镜下止血 手术治疗 腹膜透析,心包积液,有两种类型：未接受透析(尿毒症毒素)和透析后发生(透析不充分/感染/肝素化) 部分病人发病前有上呼吸道症状 常有胸痛、气紧、浮肿、低血压等症状，严重者可出现心包填塞表现 因肝素化心包积液多为血性 无肝素透析或腹膜透析，加强透析次数和时间 必要时
11、心包穿刺或外科介入治疗,溶血,溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，但是最常发生在透析后的第一个小时内。,原因,血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤 透析液浓度异常，特别在低钠时 消毒剂残留，如氯胺、甲醛等 异型输血 高温透析,症状,呼吸困难，腰背痛，管道内血液呈淡红色，尿呈酱油色,治疗,停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 静注皮质激素 补生理盐水，输洗涤红细胞 必要时行血浆置换治疗,心律失常,常见并发症 发生率为50%,原因,基础疾病:如冠心病、心衰、心包炎等 严重贫血 电解质紊乱：高钾 酸碱平衡紊乱 低血压,心律失常类型,心动过缓，房室传导阻滞（AVB）：高钾 室上性心动过速：32
12、.4% 室性心律失常：27.2% 心跳骤停：1.4%-13%，多见于长期透析病人，糖尿病,处理,生物相容性好的透析膜、预防性吸氧、超滤速度适当、减少低血压的发生、纠正贫血、透析充分 药物（减量，如地高辛负荷减量50%，维持量0.0625mg qod） 心脏起搏器 心脏科随访,心源性猝死,USRDS(美国肾脏病数据库)2003.1-2004.12,高出普通人群10-20倍，糖尿病者50.6%，高血压者29.6%，贫血者66.1%(110g/l),心源性猝死,血液透析患者心源性猝死在周一和周二常见,谢谢,1.什么是首用综合征？ 2.干体重的定义？ 3.透析相关急性并发症有哪些？ 4.A型首用综合征的处理有哪些？ 5.透析中常发低血压的原因？ 6.热原反应发生的原因？,7.首次透析开始不应过迟,最好在BUN小于多少时开始。 8.哪种患者易发脑型失衡综合征？ 9.透析并发心包积液多为 ? 10.心律失常为透析常见并发症，主要有哪几种类型？,
