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1、自发性气胸,福 建 省 立 医 院,胸 外 科,概述,气胸(pneumothorax)是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂,空气进入胸膜腔,导致胸腔内气体的积聚。 气胸是内科常见的急症之一,其发病率约546/10万。 起病急骤,症状可能严重,如不及时诊断与处理,有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。,概述,自发性气胸 原发(特发)性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等) 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸(诊断性、治疗性) 特殊类型的气胸 气压伤(正压机械通气) 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏(Marfan)综合征合并气胸,概述,诱因: 大多数(约2/3以上)是在正常活动或安静休息时
2、发病,常无明显诱因可寻 ; 部分患者可有用力动作,如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等; 部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。,临床表现,气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状(约90%),常同时出现; 约1/3患者可有干咳 ; 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外,还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。,临床表现,体征: 少量气胸可无异常体征; 肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音
3、减低甚至消失; 大量气胸时,心脏及气管向对侧移位。,影像学检查,X线检查是诊断气胸最可靠的方法。 典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加,无肺纹理,肺向肺门萎缩,密度增高,其边缘可见发线样脏层胸膜阴影; 健侧肺可有代偿性肺气肿,肺纹理增粗; 气管与纵隔可向健侧移位; 并发胸水或血液时,可见到液平面。,影像学检查,影像学检查,影像学检查,subpulmonic pneumothorax,影像学检查,液气胸,影像学检查,胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸; 确定胸腔积气的位置、程度; 有可能发现肺气肿疱; 易于鉴别局限性气胸和肺大疱。,影像学检查,影像学检查,胸部CT,影像学检查
4、,纵隔和皮下气肿,影像学检查,纵隔气肿,诊 断,症状 体征 X线与CT检查 胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定 胸腔镜检查,临床分型,1、单纯性(闭合性)气胸:约50%80%,胸膜裂口较小,肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合,经抽气后气体逐渐减少;胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。,临床分型,2、交通性(开放性)气胸:约20%30%,胸膜裂口较大,或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩,使裂口张开不易关闭,或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘,空气可随呼吸自由出入胸腔;胸膜腔测压在“0”上下波动,抽气后很快回复到原来的压力。,临床分型,3、张力性(高压性)气胸:约3%5%,胸膜裂口呈单向活瓣,吸气时裂
5、口张开气体进入胸腔,呼气时裂口关闭气体不能排出,胸膜腔中积气迅速增多,压力迅速上升;胸膜腔测压为正压,抽气至负压不久又变为正压。,临床分型,张力性气胸,临床分型,张力性气胸,鉴别诊断,慢性阻塞性肺病(COPD) 支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿,鉴别诊断,鉴别诊断,pneumothorax and bleb,治疗,一、保守治疗: 肺压缩20%,症状轻微或无症状的单纯性气胸,不需排气; 限制活动或卧床休息,让胸腔内气体自行吸收,但需注意观察病情变化,警惕气胸扩大; 胸腔气体每日吸收1.25% ; 吸氧(30%40%)可加速气胸的吸收(吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压,加快吸
6、收率约4倍)。,治疗,二、胸腔穿刺抽气:对气胸量20%,或气胸量虽不足20%但患者症状明显者,应给予胸腔穿刺抽气,及时缓解症状,加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流(正压连续排气法) 4、负压吸引排气(负压连续排气法),治疗,抽气或插管常用部位:锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间; 进针部位:下一肋骨上缘; 抽气量:每次不超过1000ml; 抽气时间:23日一次; 注意引流瓶的消毒。,治疗,胸腔闭式引流 (正压连续排气法),治疗,负压吸引排气(负压连续排气法),治疗,三、胸腔镜治疗:对经抽气或引流处理710天仍有漏气者,或有支气管胸膜瘘者,或经胸膜粘连术
7、后又复发者均可采用胸腔镜治疗。 四、外科手术治疗:手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连,防止气胸复发。,治疗,五、经支气管镜支气管填塞术:插入支气管镜后,由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管(如Fogarty导管或Swan-Gans导管),然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口,将其前端的气囊充气,并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况,若逸出气泡消失或明显减少,即可确认该段支气管远端肺泡破裂,然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管,并注入0.51ml医用胶。,治疗,六、胸膜粘连术(Pleurodesis): 对复发性气胸不宜手术切除或修补者,可胸腔内注入药物,造成人工胸膜炎,使胸腔粘连,从而预防自发性气胸复发。 常用四环素0.51g或滑石粉24g。 应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。,治疗,七、对症处理: 1、镇咳和镇静 2、保持大便通畅 3、抗感染 4、吸氧,治疗,并发症的处理: 1、液气胸或脓气胸 2、血气胸 3、纵隔气肿与皮下气肿 4、反复复发性气胸 5、气压伤 6、复张性肺水肿与复张性低血压,