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1、,卒中预防中的分层策略,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,现任世界卫生组织总干事陈冯富珍博士,第五十九届世界卫生组织大会 与会人员为前任总干事李钟郁博士默哀,因卒中去世的前任总干事李钟郁博士,一位亲眼目睹李钟郁博士发病的官员说：“李博士在星期六和中国代表团共进午餐时突然发病” 世界卫生组织说：“李钟郁博士罹患卒中，医生已经为他进行了急诊开颅，吸出血肿”,因卒中去世的前任以色列总理-沙龙,沙龙入院后倍受世人关注,因卒中而去世的伟大革命导师列宁,列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会
2、工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,2
3、1.0,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,卒中常见病因,小血管疾病,颅内出血,心源性栓子,大动脉疾病,卒中常见病因,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄 血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,全血管性疾病危险因素评估,不良行为方式 吸烟、酗酒、缺乏运动 遗传易感性,危险因素 血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和 生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病 心脏病、卒中、MI、PAD,年龄 性别 种族 社会环境,Sacco RL, et al. S
4、troke. 2007;38:1980-1987,全血管疾病危险因素的一级、二级、三级预防策略,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防和三级预防,症状开始出现,早期预防,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,危险分层概念： Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究 最初入选5209人，此后人数
5、逐渐增加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,Framingham 卒中风险评估(FSP),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累计卒中风险,随访时间（年）,个体卒中风险（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,ASA缺血性卒中一级预防指南（2006）,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A) 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为
6、基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2006;113:e873-e923,Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗,AF患者年龄越大， 卒中风险越大,区分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。,PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,1 1 1 1 2,危险因素 记分
7、,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,2003 Framingham研究更新的危险分层,预测5年卒中风险。明确的风险预测，有助于医生对高风险人群积极抗凝治疗。,JAMA 2003; 290:1049-1056,Framingham Heart Study,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法令,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令,Ches
8、t 2004;126;429-456,一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用,房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华法令 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,Circulation. 2006;114:700,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病
9、或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,NCEP指南的发展史,ATP III 更新,Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio),199
10、3,2001,HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII：风险评估是风险处理的第一步,危险因素： 吸烟 高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物） 低HDL-C（40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁） 年龄（男性 45岁，女性55岁）,危险因素 1
11、0年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 10%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,不同风险分层，给与不同强度干预,危险性分层 LDL-C目标(mg/dL) 冠心病和冠心病等危症 100 多重(2+)危险因素 130 0-1个危险因素 160,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,NCEP ATP III后的5个研究,HPS（辛伐他汀） Heart Protection Study PROSPER（普伐他汀） Prospective Study of
12、Pravastatin in the Elderly at Risk ALLHAT-LLT（普伐他汀） Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial - Lipid-Lowering Trial ASCOT-LLA（阿托伐他汀） Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowing Arm PROVE IT (TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀） Pravastatin or Atorvastatin Evaluation a
13、nd Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22. | ALLHAT-LLT. JAMA 2002;288:2998-3007. | ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | PROVE-IT Study Group. N Engl J M
14、ed 2004;350,ATPIII.5进一步强调分层,Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII.5：不同危险层的干预强度,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,Circulation. 2004;110: 227-239,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病
15、,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,接受筛查的易损人群,全人群动脉粥样硬化筛查 50,000,000美国人 男性年龄45-75岁 存在风险且无临床症状 女性年龄55-75岁,低危,中危,中等高危,高危, 每年有500,000例首发心脏事件,低危,中危,中等高危,高危,极高危,第一个S.H.A.P.E指南 Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE) Program,有危险因素的健康人群,动脉粥样硬化评分,Step 1 确定疾病,阴性,阳性,无危险因素,有危险因素,75th 百分位,75th90th 百分位,90th 百分位,Step 2 根据疾病严重程度和危险因素进行分层,低危,中危,中等高危,高危,极高危,Step 3 根据危险分层进行治疗,危险分层流程图,多种危险因素 LDL升高 低HDL 高血压 糖尿病 吸烟 CRP 代谢综合征 Lp(a) 同型半胱氨酸 小而密LDL LP-PLA2 ApoB/ApoA 家族史 缺乏运动 肥胖 压力 ？ 已报道200余项危险
