《颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗,于明琨 (e-mail:) 上海市神经外科研究所 第二军医大学长征医院神经外科,颅内压监测指征 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007),A. I级证据 尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准 B. II级证据 所有重型TBI病人（复苏后GCS 38分） ，同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测 C. III级证据 重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP
2、监测指征： 年龄 40岁 单侧或双侧运动姿势异常 收缩压 90 mm Hg.,重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究,研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素 前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例 1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中，20%进行ICP监护的病人院内死亡率最低(31%
3、) 与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 ICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。,Mauritz,W等。 Intensive-Care-Med. 2008 Jul; 34(7): 1208-15,重型颅脑损伤后ICP增高的原因,颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿） 脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤） 脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀） 脑水肿（严重脑水肿） 脑梗塞（大面积脑梗塞） 颅内积液或积气 脑积水,影响颅内压的因素,升高颅内压的因素 高碳酸血症 低氧血症（PaO250mmHg） 癫痫 高热 静脉性充血 胸、腹内压增高 液体过度负荷,降低颅内压的因素 低碳酸血症
4、高氧血症 低体温 巴比妥盐类药物,颅内压与颅腔内容物,颅内压与脑灌注压,颅内压增高对神经功能的影响取决于以下作用： 脑灌注压 脑疝与脑移位 良性颅内高压：可不产生神经功能缺损 无脑移位 充分的脑灌注压 重型颅脑损伤后继发性脑损伤主要原因： 脑灌注压 脑疝 损伤区域压力剃度可使局部脑灌注减低 甘露醇（比过度通气）可增加脑顺应性 降低颅内压的目的：维持有效的CPP,颅内高压的处理,维持正常体温，镇静，抬高头位 应用脱水利尿剂 脑室外引流 亚低温治疗 开颅减压术 巴比妥昏迷疗法,颅内高压阶梯治疗方案 （美国神经外科医生学会脑创伤基金会，1995）,维持CPP70mmHg 阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻
5、度过度通气(PaCO2 30-35mmHg) 阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 30mmHg)监测SjO2，AVDO2和CBF 其它（开颅减压手术）,严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压 阶梯治疗方案 （美国Virginia大学医学院，2005）,指征：当ICP20mmHg或CPP60mmHg持续10分钟以上时开始治疗。 目的：随时治疗，使保持CPP60mmHg。 方案说明： 1 随时进行颅内高压的病因治疗（如ICP升高CT检查去除占位病变）。 2 保持充分的CPP（60 mmHg），必要时用升压药。,严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压 阶梯治疗方案 （美国Virginia大学医学院，
6、2005）,阶梯治疗1:插管，正常通气（PaCO2=32-36 mmHg）；充分镇静与止痛；必要时神经肌松麻痹。 阶梯治疗2:头部中度抬高（30）。 阶梯治疗3: 脑室外引流。 阶梯治疗4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v 阶梯治疗5:轻/中度低温（3234）24小时。 阶梯治疗6:手术减压。 阶梯治疗7:在EEG控制下（90脑电抑制）“巴比妥昏迷”疗法。,脑灌注压愈高愈好？,美国休斯顿Baylor医学院 Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ,等. Prevention of secondary ischemic insults after sever
7、e head injury. Crit Care Med 1999;27:208695 189例重型TBI随机临床研究CBF或ICP目标治疗，两组预后无差异 CPP维持在70 mm Hg（CBF组）与 50 mm Hg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍 提示高CPP（70 mm Hg）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价 此时并发症带来的后果将超过由提高CPP所产生的治疗作用 目前升高CPP的方法 降低ICP 升高血压：液体复苏；血管加压素,脑灌注压多高合适？,The Brain Trauma Foundation. The American Association
8、of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Cerebral perfusion pressure thresholds. （ Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition ） J Neurotrauma 2007;24:S5964 The Brain Trauma Foundation建议 重型TBI后CPP治疗目标在50-70mmHg范围内 应避免试图积极地维持CPP70mmH
9、g或70mmHg有引起ARDS的风险！ CPP应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于CPP的确定！,重型TBI病人最佳CPP的评价,Lin,JW;等。 Acta-Neurochir-Suppl. 2008; 101: 131-6 2000年指南中，TBI治疗建议之一为CPP 70 mmHg. 2003 指南，该建议改为 60 mmHg. 近年文献对这一推荐意见有不同观点！ 该研究回顾性总结了2002年1月-2003年3月收治的GCS8分的重型TBI (STBI) 305 例 根据是否使用ICP监测、ICP水平、年龄和GCS水平分组，以观察CPP与预后之间的关系 50岁以下、GCS
10、较高、ICP监测且ICP 20 mmHg的病人死亡率较低，预后较好 (GOS) (p 0.05 or 0.001). GCS 3-5 亚组的病人,若维持CPP 70 mmHg死亡率显著降低、预后较好 (p 0.05)。因此对于所有的STBI，最佳的CPP维持在 60 mmHg不合适。提出 GCS较低的病人应维持CPP在较高的水平。,脑氧监测治疗阈值 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition,A. I级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准 B. II级证据 尚无充足资料支持脑氧监测的治
11、疗标准 C. III级证据 通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态 治疗阈值为颈静脉氧饱和度50%或脑组织氧张力 15 mm Hg,加强围手术期监测,神志、瞳孔 持续动态生命体征监护（床旁监护仪） 颅内压监测 ICP20mmHg，脱水治疗 ICP35mmHg，排除颅内血肿、脑积水等 定期复查头颅CT 伤或术后1、3、7天常规复查 早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、 脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等,脱水利尿剂的合理应用,在维持正常血浆（胶体-蛋白，晶体-电解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂 疗效监测 副反应监测,甘露醇降颅压最有效？使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗重型TBI病人I
12、CP升高,比较23.4%HTS与mannitol急性期治疗TBI后高ICP的有效性和安全性 回顾重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、ICP、CPP、脱水治疗后ICP的降低、血清钠、渗透压，并分析随后60分钟的量效曲线 通过比较任一药物给药后ICP降低病人的比例确定药物的效果 记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。 22例重型TBI病人接受了210剂的甘露醇或HTS治疗 最初治疗时HTS组病人的ICP显著高于甘露醇组(分别为30.7 +/- 7.94 mmHg与28.3 +/- 8.07 mmHg)，最初CPP无显著差异 给予102剂甘露醇和
13、108剂HTS后ICP的降低HTS组更显著 (分别为9.3 +/- 7.37 mmHg 和 6.4 +/- 6.57 mmHg; p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6% HTS 比 74% 甘露醇;p=0.0002, chi2)。单剂治疗后ICP降低的持续时间组间比较无显著差异(分别为4.1 h与3.8 h)。均无药物副反应发生。 结论：23.4% HTS 比甘露醇降ICP更有效。但23.4% HTS作为TBI后治疗高ICP的药物选择尚需前瞻、随机对照研究证实！,Kerwin,AJ等 。 J-Trauma. 2009 Aug; 67(2): 277-82,甘露醇降颅压最有效
14、？ 乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高ICP,研究新型高渗溶液-乳酸钠控制高ICP的效果 成人ICU开放性前瞻性随机研究: 34例单纯重型TBI、高ICP病人 (Glasgow Coma Scale or= 8) 分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。ICP无法控制时，二者选一。4h后ICP降低视为最初有效点，随后成功降低ICP的百分率作为第二起效点 既分析试图治疗又分析给予的实际治疗 与甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低ICP的作用更为显著 (7比4 mmHg, P = 0.016), 持续时间更长 (第4h ICP降低:-5.91比-3.20.9 mmHg,P=0.009)，成功率更高
15、(90.4比70.4%,P=0.053） 结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗TBI后高ICP有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（GOS）优于甘露醇组 。该结果有待大样本研究证实！,Ichai,C;等。 Intensive-Care-Med. 2009 Mar; 35(3): 471-9,Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury J Sahuquillo and F Arikan （Cochrane D
16、atabase of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment: 4 October 2005）,general maneuvers (normothermia, sedation etc) first line therapeutic measures：moderate hypocapnia, mannitol etc. second line therapies：barbiturates, hyperventilation, moderate hypothermia or decompressive craniectomy There is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults
