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1、水、电解质代谢和酸碱平衡失调,内科主任医师 杨 毅,细胞外液,一、概述: (一)、基本数据 体液占体重的60%,其中 细胞内液40% 细胞内液35 男性60% 女性55% 细胞外液20% 细胞外液20% 细胞外Na Cl HCo3 Pr 电解质 细胞内k Mg H2po4 渗透压 290310mosm/Kg.H2o,(二)、体液平衡调节 主要调节途径: 下丘脑、垂体后叶抗利尿激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、肾脏 渗透压下降 血容量变化 血压下降 渗透压感受器 压力感受器钠流量减少 交感N 渴感 下丘脑 肾小球旁细胞、致密斑 肾素增加 AT 抗利尿激素增加 肾素增加 醛固酮 肾小管、集合管上皮
2、肾小球滤过率钠流量 钠吸收 饮水 水吸收 血容量恢复,(三)、酸碱平衡 体内缓冲系统:HCO3-H2CO3 H Pr-Pr HHb-Hb 调节系统: 肺 肾 碳酸氢盐是体内最主要的缓冲系统 通过以下方式调节 1、氢钠交换 2、碳酸氢盐重吸收 3、分泌氨与氢结合生成铵盐从尿中排出 4、尿酸化而排出酸根(也即非挥发酸) Hco3-/H2co3=240.0340=20/1从而维持pH在7.400.05,(四)、防治原则 总的原则是解除病因、补充缺乏、纠正紊乱。 具体是根据失调类型而定。 怎么补 生理需要量继续损失量累积损失量 体温升高1度增加生理需要量的10% 不显性出汗丧失35ml/Kg 原则是:
3、 钠 多吃多排,少吃少排,不吃不排。 钾 多吃多排,少吃少排,不吃也排。 补液原则是: 先快后慢,先盐后糖,见尿补钾。,二、水、钠代谢紊乱 (一)、等渗脱水 水和钠成比例丧失,血清钠仍在正常范围,细胞外液渗透压也保持正常。 病因:1.消化液的急性丧失 2.体液丧失在感染区或软组织内 如:腹泻、呕吐;肠瘘;烧伤;肠梗阻;腹腔或腹膜后感染、血肿 临床表现:尿少、厌食、恶心、乏力。 丧失5%时无渴感,但皮肤弹性减退。 丧失25%时可出现休克。 丧失3035%时出现严重休克。,诊断 有大量体液丧失的病史 有脱水的体征 Hb增高,RBC压积增加, 尿比重增加 血气分析异常 治疗 病因治疗 补液 最好是用
4、平衡盐溶液(乳酸钠和复方氯化钠溶液,碳酸氢钠和生理盐水),(二)、低渗性脱水 水、钠同时丢失,失钠大于失水;sNa135mmol/L 病因: 1.消化液持续丧失;2.大创面慢性渗液;3.使用袢利尿剂而未补盐。 临床表现:根据缺钠程度分三度 度.疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少sNa135mmol/L。缺Na0.5/kg. 度.除上述外尚有恶心、呕吐,血压下降尿少,尿钠测不到,sNa130mmol/L。缺Na0.50.75/kg。 度.神志不清,肌肉痉挛,木僵、昏迷,常休克。sNa120mmol/L,缺钠0.751.25/kg,诊断 病史+临床+sNa+尿Na,Cl减少+尿比重降低。 治疗 根据血
5、钠浓度计算补钠量:公式: 男性可选用下列公式 应补钠总量(mmol)=142-病人血Na+(mmol/L)体重(kg)0.6 应补氯化钠总量(g)=142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg) 0.035 应补生理盐水(ml)=142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)3.888 应补3氯化钠=142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)1.1666 应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)0.7 女性可选用下列公式 应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)0.5 应补氯化钠总量(g)=142-病人血Na
6、+(mmol/L) 体重(kg)0.03 应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)3.311 应补3%氯化钠(ml)=142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)3.311 应补5氯化钠(ml)=142-病人血Na+(mmol/L) 体重(kg)0.596 注:上述式中142为正常血Na+值,以mmol/L计。 按公式求得的结果,一般可先总量的1/21/3,然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。 单位换算: 钠:mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/L mEq/L1/化合价=mmol/L 氯化钠:g17=mmol或mEq
7、,(mmol)0.0585=g/L,(三)、高渗脱水 失水失钠 病因摄入不够,大量出汗,高渗昏迷。 口渴,尿少,乏力,躁狂幻觉,昏迷 唇干舌燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷, 分为轻度,缺水为体重的24% 中度,缺水为体重的46% 重度,缺水为体重的6%以上,诊断 病史+体征 尿比重 RBC Hb RBC压积 sNa150以上或血渗透压大于320mosm/Kg.H2O 治疗 去除病因 补水 公式 补水量(ml)=【sNa测得值-正常值】*体重(kg)*4 因为同时有钠的丢失,后期仍需补钠。,(三)、水过多 又称水中毒或稀释性低血钠。系指机体入水总量超过排水量,以致水在体内潴留,引起血液渗透压下降和循环
8、血量增多。水过多较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下,机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液,才造成水在体内蓄积,导致水中毒。此时,细胞外液量增大,血清钠浓度降低,渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高,水移向细胞内,结果是细胞内、外液的渗透压均降低,量增大。此外,增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌,使远曲肾小管减少对Na的重吸收,Na从尿内排出增多,因而血清钠浓度更加降低。,临床表现 1急性水中毒 :表现为CNS功能紊乱 2慢性水中毒 :软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等,病人的体重明显增加,皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。 实验室检查:可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和
9、血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低,以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 治疗 去除病因 严格控制入水量 使用渗透性利尿剂,二。钾代谢异常 (一)、低钾血症 缺钾或低钾血的常见原因有:长期进食不足。应用速尿、利尿酸等利尿剂,肾小管性酸中毒,以及盐皮质激素过多,使钾从肾排出过多。补液病人长期接受不含钾盐的液体。静脉营养液中钾盐补充不足。呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等,钾从肾外途径丧失。一般来说,持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。,临床表现 肌无力为最早表现可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受
10、累主要表现为传导和节律异常。发生碱中毒,病人出现碱中毒的一些症状,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。 诊断 可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊断,但一般不宜等待心电图结果。血清钾测定常有降低。 治疗 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾3mmol/L,给K200400mmol,一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3.04.5mmol/L,补给K100200mmol,一般即可提高血清钾1mmol/L。细胞外液的钾总量仅为60mmol,补钾的速度一般不宜超过20mmol/h,每日补钾量则不宜超过100200mmol.,(二)高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L
11、时,即称高钾血症。其原因大多和肾功能减退有关。常见 原因有: 进入体内(或血液内)的钾增多,如口服或静脉输入氯化钾,服用含药物,组织损伤,以及大量输入保存期较久的库血等。 肾排泄功能减退,如急性肾功能衰竭,应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶),以及盐皮质激素不足等。 经细胞的分布异常,如酸中毒、应用琥珀酰胆碱,以及输注精氨酸等。,临床表现 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心搏骤停。高钾血症,特别是血钾超过7mmol/L时,几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长。 治疗 尽快处理原发疾病和改善肾功能 1停给一切带有
12、钾的药物或溶液 2降低血清钾浓度 (1)使K暂时转入细胞内: (2)应用阳离子交换树脂: (3)透析疗法: 3对抗心律失常,三、镁代谢异常 血清镁浓度的正常值为070120mmol/L。 (一)镁缺乏 长时期的胃肠道消化液丧失,是造成缺镁的主要原因。 低镁血症的常见症状有记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦燥不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人,应怀疑有镁缺乏。由于镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在,在某些低钾血症病人中,补钾后情况仍无改善时,应考虑有镁缺乏。 一般可按025mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。如病人
13、的肾功能正常,而镁 缺乏又严重时,可按1mmol/(kgd)补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,(一)镁缺乏 长时期的胃肠道消化液,(二)、镁过多 主要发生在肾功能不全时,遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。 临床表现 有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁 浓度有较大的增高时,心脏传导功能发生障碍,心电图显示PR间期延长,QRS增宽和T波升高,与高钾血症时的心电图变化相似。晚期可出现 呼吸抑制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停。 治疗 应先从静脉缓慢给255mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心
14、 脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水,停止给镁 。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时,应及早采用透析疗法。,四、Ca异常 血清钙浓度的正常值为25mmol/L。其中45为离子化钙 (一)低钙血症 急性胰腺炎、坏死性 筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损。 临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起,如容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时,基本上可确定诊断。 治疗上,应纠治原发疾病,同时用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙10ml作静脉注射,以缓解症状 (二)高
15、钙血症 主要发生于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移性癌, 早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。 对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗,才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人,可给低钙饮食和充足的水分,对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EDTA)、类甾和硫酸钠等,以暂时降低血清钙浓度。,五、酸碱平衡失调 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调,机体都有继发性代偿反应,减轻酸碱紊乱,pH值恢复至正常范围,以维持内环境的稳定。根据代偿程度,酸碱平衡失调可分为未代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH值未能恢复正常)、代偿和过度代偿。但是,很少发生完全代偿。此外, 还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况,称为混合型酸碱平衡失调。,(一)、代谢性酸中毒 由体内HCO3 减少所引起。根