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1、抗菌药物的合理应用,大理学院附属医院药剂科 韩志云 2010.9,合理用药的目的意义 医院处方点评管理规范 抗菌药物的合理应用 抗菌药物应用的相关法规 抗菌药物的分类 抗菌药物的常见不良反应,合理用药的目的及意义 医院处方点评管理规范（2010.2） 抗菌药物应用的相关法规 抗菌药物的分类 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的常见不良反应,合理用药的目的及意义 医院处方点评管理规范 抗菌药物应用的相关法规 抗菌药物的分类 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的常见不良反应,处方点评规范（卫生部 2010.2 ）,处方点评有了统一的标准 对处方书写的规范性及药物使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用
2、法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价 发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床合理用药,处方点评规范,处方点评的结果 ：合理和不合理 不合理处方：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 处方点评结果纳入科室及人员绩效考核和年度考核指标。 医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施； 对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理（出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权）；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训,处方
3、点评规范 对药师的要求,第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （三）药师未对处方进行适宜性审核的处方（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施 ；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。,合理用药的目的及意义 医院处方点评管理规范 抗菌药物应用的相关法规 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的分类 抗菌药物的常见不良反应,合理用药的目的及意义 医院处方点评管理规范 抗菌药物应用的相关法规
4、 抗菌药物的分类 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的常见不良反应,抗菌药物应用的相关法规,抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 抗菌药物分级使用管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管200938号,合理应用抗菌药物,抗菌药物是一把双刃剑,往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）,往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）,这是相对的、暂时的,这是必然的、永恒的,我国抗菌药物耐药性严重, MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜
5、绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,加强对抗菌药物临床应用的 指导和监管200938号,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用原则,诊断为细菌或其他病原微生物者 应尽早查明病原菌，根据病原菌及药敏结果选药 根据抗菌药物的抗菌谱及其体内过程
6、特点选药 综合患者病情、病原菌种类、及抗菌药物特点制定治疗方案：品种选择、给药剂量和给药途径、疗程 预防性应用要有明确的指征（1-2种细菌有效） 尽量避免使用：局部应用、病毒性感染无并发细菌感染,抗菌药物的联合应用,病原菌未查明的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 病情需长期用药，但可能产生耐药性者,抗菌药物特殊情况下的应用,肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿 孕、产妇,肾功能减退,尽量避免用肾毒性的药物，确有应用指征时必须调整给药方案 需根据患者感染的严重程度、病原菌对药物的敏感等选用肾毒性低或无肾毒性的药物 根据肾毒性减退的程度调整给
7、药剂量及方法 患者肾功能损害程度；药物肾毒性的高低；药物体内代谢和排泄特点(经肾脏排泄）；,肾功能减退用药注意,可选，常用剂量（轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 可选，但需减少剂量（小心用） 青霉素、阿洛西林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量或延长给药间隔时间应用 氨基
8、糖苷类、万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、氟康唑、更昔洛韦、 不能用：四环素类、呋喃妥因、对氨基水杨酸,肝功能减退患者选药,目前肝功能试验不能反应肝脏对药物的代谢和清除能力，因此，不能作为调整给药方案的依据，可参考： 肝功能减退对该药物体内过程的影响程 度 ； 该药物发生毒性反应的可能性 可减量使用：主要经肝脏清除的药物，肝功能减退时药物清除明显减少，但无明显毒性反应，使用时减量给药。如红霉素(不含酯化物）、林可霉素、克林霉素等 宜避免使用：有相当量主要经肝脏清除，肝功能减退时，药物清除和代谢减少，并可导致毒性反应。如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康
9、唑、两性霉素B等 严重肝功能减退需减量使用：经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，同时肾功能则血药浓度升高更显著。如美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等 必须减量使用：主要经肾脏排泄的药物如氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉钠、头孢他啶、万古（去甲万古）霉素、多粘菌素B 等,肝功能减退患者,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古(去甲万古)霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根
10、据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,新生儿用药,新生儿生理特点：肝药酶不足或缺乏、清除半衰期长、肾脏排泄缓慢、血浆蛋白结合能力弱、易发生感染、对化学性刺激耐受力差， 需按日调整剂量 新生儿感染时病情常危重，症状不典型，送标本做细菌培养至关重要，在经验性使用抗菌药物前应先采标本 常用青霉素类、头孢菌素类治疗；氨基糖苷类、万古霉素必须有明确的指征并在血药浓度监测下用药 应避免应用：喹诺酮类、磺胺药、四环素类,孕妇和乳妇用药,孕妇：母体、胎儿 主要经肾排泄的药物
11、血药浓度会（肾血流量、肾小球均率过滤） 妊娠期尤其后期肝肝脏负荷增加，有肝毒性的药物如四环素、红霉素酯化物易引起肝损伤，孕妇不宜使用 对胎儿有影响： 致畸或明显毒性的：四环素类、磺胺类氯霉素、甲硝唑、利 福平、金刚烷胺、阿糖胞苷 对胎儿和母体有一定毒性、应全程避免使用的：氨基糖苷类、万古（去甲万古）霉素、必须使用时要权衡利弊、监测血药浓度，调整剂量，如孕妇肾功能减退则禁用；避免应用喹诺酮类、异烟肼（确需应用要同用维生素B6）、 呋喃妥因、氟胞嘧啶 对胎儿无明显影响、毒性低的：-内酰胺类、大环内酯类、（出酯化物、克拉霉素）、磷霉素等,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,妊娠期患者抗菌药物的用,A类：妊
12、娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,妊娠期患者抗菌药物的选用,老年人用药,药物在老年人体内的变化： 对药物清除的影响：对青霉素类、大多数头孢菌素、氨基糖苷类、万古（去甲万古）霉素等清除降低，血消除半衰期延长，血药浓度增高，不良反应增加，需根据肌酐清除率来调整用药剂量 药物吸收过程：胃肠道血流减少、胃粘膜萎缩、胃肠蠕动减慢，使口服药吸收减少 药物代谢过程：肝血流量减少，主要经肝代谢或肝胆系统排泄的药物清除减慢,老年人用药,老年人组织器官萎缩，功能减退
13、、免疫功能减低、易羅患各种感染，且临床表现往往被基础疾病掩盖而不典型 宜选用低毒的杀菌剂如，-内酰胺类，仅在有明确指征时才考虑联合用药 老年人不良反应较多见，使用时应密切观察药物不良反应，及时调整剂量,合理用药的目的及意义 医院处方点评管理规范 抗菌药物应用的相关法规 抗菌药物的合理应用 常用的抗菌药物 抗菌药物的常见不良反应,常用抗菌药物的作用靶位,作用部位 抗菌药物类别 细菌细胞壁合成 -内酰胺类、万古、磷霉素、 环丝氨酸 细菌细胞膜通透性 两性B 、多粘B、制霉菌素、吡咯 类（咪 酮 氟 伊）、杆菌肽、 细菌蛋白质合成 四、氯、大环内酯类、林可霉素、 氨基苷类、夫西地酸、莫匹罗星、 链阳
14、菌素类、恶唑酮类 细菌核酸合成 利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类 甲硝唑、呋喃类、新生、香豆霉素 细菌叶酸合成 磺胺药、甲氧苄啶,抗菌药物的分类,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 各代头孢特点 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟,各代头孢抗菌特点,其他抗菌药物,氨基糖苷类 四环素类 氯霉素 大环内酯类 林可霉素类 多肽类 磷霉素 利福霉素类 夫西地酸 化学合成药（喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类）,抗菌药物的药代动力学,最低抑菌浓度（MIC)、最低杀菌浓度（MBC) 是指抑制
15、或杀灭细菌的最低血药浓度 抗菌药物的后 在临床抗感染治疗中，以药代药效动力学相关参数为依据优化抗菌药物给药方案，能更好地发挥抗菌药物的临床治疗效果，降低不良反应和耐药性的发生率，提高患者的依从性，减轻患者的医疗负担。 PK是机体对药物的作用，其内容为药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄；而PD则是药物对机体的作 用，其内容为药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果。,表1与PK/PD参数相关的抗菌药物分类和特点抗菌药物类别PK/PD参数相关药物 浓度依赖性AUC024/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素B、甲硝唑等 时间依赖性短PAE tMIC和AUCMI
16、C多数-内酰胺类、林可霉素类等长PAE AUC/MIC阿奇霉素等大环内酯类、链阳菌素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等,抗菌药物作用机制干扰细菌细胞壁的合成,磷霉素-抑制细胞壁粘肽合成第一步 环丝氨酸抑制细胞壁粘肽合成第一步 第一步细胞质内完成， 万古霉素主要抑制细胞壁粘肽合成第二步 杆菌肽主要抑制细胞壁粘肽合成第二步 第二步在细胞膜内完成。 -内酰胺类抗生素抑制粘肽合成的第三步，阻止粘肽链的交叉连接，细胞不能形成坚韧的细胞壁。 抑制内肽酶-中隔细胞壁合成，丝状体，如氨苄西林 抑制糖苷酶-外周细胞壁合成，不能伸长 抑制内肽酶与糖苷酶，球形体，如阿莫西林 -内酰胺类抗生素作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs),细菌耐药机制,一、产生抗菌药物灭活酶 二、抗菌药物作用靶位改变 三、细菌细胞膜通透性改变，抗菌药物不易进入 四、细菌将抗菌药物泵出细菌细胞外 五
