老年人脑血管疾病课件

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1、老年人脑血管疾病,概念: 各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称 与冠心病、恶性肿瘤构成了三大致死疾病 我国脑血管疾病的自然人口发病率为每年114187人/10万,患病率为253620人/10万,死亡率为每年7989人/10万 60岁以上老年人脑血管疾病的平均发病率和病死率分别为1325.7人/10万和886.1人/10万。 脑卒中的患者93%发生在50岁及以上人群,75%以上为老年人,老年人脑血管疾病的危险因素 （一）高血压病 （二）糖尿病 （三）心脏功能障碍 （四）高脂血症,脑血管疾病分类（1995）,一、短暂性脑缺血发作(435) (一)颈动脉系统 (二)椎-基底动脉系统 二、脑卒中

2、 (一)蛛网膜下腔出血(430) 1动脉瘤破裂引起 2血管畸形 3颅内异常血管网症 4其它 5原因未明 (二)脑出血(431) 1高血压脑出血 2脑血管畸形或动脉瘤出血 3继发于梗塞的出血 4肿瘤性出血 5血液病源性出血 6淀粉样脑血管病出血 7动脉炎性出血 8药物性出血 9其它 10原因未明,(三)脑梗塞 1动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 2脑栓塞(434.1) (1)心源性 (2)动脉源性 (3)脂肪性 (4)其它 3腔隙性梗塞 4颅内异常血管网症 5出血性梗塞 6无症状性梗塞 7其它 8原因未明 三、椎-基底动脉供血不足 四、脑血管性痴呆 五、高血压脑病(437.2),八、脑动脉炎 (一)感

3、染性动脉炎 (二)大动脉炎(主动脉弓综合征) (三)系统性红斑狼疮 (四)结节性多动脉炎 (五)颞动脉炎 (六)闭塞性血栓性脉管炎 (七)其它 九、其它动脉疾病 (一)脑动脉盗血综合征 (二)颅内异常血管网症(437.5) (三)动脉肌纤维发育不良 (四)淀粉样血管病 (五)夹层动脉瘤 (六)其它,六、颅内动脉瘤(437.3) (一)囊性动脉瘤 (二)动脉硬化性动脉瘤 (三)感染性动脉瘤 (四)外伤性动脉瘤 (五)其它 七、颅内血管畸形 (一)脑动静脉畸形 (二)海绵状血管瘤 (三)静脉血管畸形 (四)毛细血管扩张症 (五)脑-面血管瘤病 (六)Galen静脉动脉瘤样畸形 (七)硬脑膜动静脉瘘

4、 (八)其它,十、颅内静脉、静脉窦血栓形成 (一)海绵窦血栓形成 (二)上矢状窦血栓形成 (三)侧窦(横窦、乙状窦)血栓形成 (四)直窦血栓形成 (五)其它 十一、颅外段动、静脉疾病 (一)颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞 (二)颈动脉扭曲 (三)颈动脉、椎动脉动脉瘤 (四)其它,各类脑血管疾病诊断要点（1995） 一、短暂性脑缺血发作 1为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者12次,多至数十次,多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱发作。 2可表现为颅内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。 3每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征应该在24小时内完全消失

5、。,二、脑卒中 (一)蛛网膜下腔出血 主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。 1发病急骤。 2常伴剧烈头痛、呕吐。 3一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。 4多有脑膜刺激征,少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。 5腰穿脑脊液呈血性。 6CT应作为首选检查。 7全脑血管造影可帮助明确病因。,(二)脑出血 好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血,也包括其它病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下: 1常于体力活动或情绪激动时发病。 2发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 3病情进展迅速,常出现意识障

6、碍、偏瘫和其它神经系统局灶病状。 4多有高血压病史。 5CT应作为首选检查。 6腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。,(三)脑梗塞 1动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 (1)常于安静状态下发病。 (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。 (3)发病可较缓慢,多逐渐进展,或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。 (4)一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。 (5)有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。 (6)应作CT或MRI检查。 (7)腰穿脑脊液一般不应含血。,2脑栓塞 (1)多为急骤发病。 (2)多数无前驱症状。 (3)一般意识清楚或有短暂性意识障

7、碍。 (4)有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。 (5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。 (6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症侯。,3腔隙性梗塞 (1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。 (2)多无意识障碍。 (3)应进行CT或MRI检查,以明确诊断。 (4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。 (5)腰穿脑脊液无红细胞。 4无症状性梗塞 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,临床医生按具体情况决定是否作为临床

8、诊断。,三、脑血管性痴呆 1符合第四版精神病诊断和统计手册痴呆诊断标准。 2急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。 3既往和近期有卒中发作史。 4病程波动,呈阶梯样进展。 5常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。 6Hachinski缺血量表记分7分。 7CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。 四、高血压脑病 有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。,短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack, TIA,概念 病因及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后,概念,TIA

9、是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在5分钟内达高峰，一次发作常持续520分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。,病因及发病机制,目前有多种学说: 微栓塞 血液动力学改变 颈部动脉受压 其它-盗血 血管痉挛 血液成分改变,临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状24小时内完全缓解 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,颈动脉系统 TIA,常见症状：对侧单肢无力(上肢多见) 或轻偏瘫,可伴有面部轻瘫。 特征性症状 ： 眼动脉交叉瘫：病变

10、侧单眼一过性黑朦或失，对侧偏瘫。 Horner征交叉瘫：病变侧Horner征，对侧偏瘫，主侧半球受累可出现失语症。,椎-基底动脉系统TIA,常见症状 眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣 特征性症状 跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状 吞咽障碍、构音不清 共济失调 复视 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小,诊断及鉴别诊断,诊断主要依靠病史 鉴别诊断：局限性癫痫 美尼耳氏病,治疗及预后,病因治疗 药物治疗： 血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂 抗凝治疗 钙拮抗剂 中医治疗 外科治疗 预后 未经治疗者1/3以后发展为脑梗塞,脑梗塞 cerebral infarcti

11、on,概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、 缺氧引起脑组织坏死软化。 常见类型： 脑血栓形成 脑栓塞 脑分水岭梗塞 腔隙性梗塞,脑血栓形成 cerebral thrombosis,病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 预后及预防,病因,动脉粥样硬化最常见 动脉炎 血管畸形 血液异常高凝状态 真性红细胞增多症 好发部位大脑中动脉 颈动脉虹吸部及起始部 椎动脉及基底动脉中下段,病理,脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，848小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。 镜下: 坏死期 软化期 恢复期,临床表现,多见于有动脉硬化的老年人，

12、常伴有高血压、冠心病或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰 通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡 临床类型完全型、进展型、缓慢进展 型 有神经系统定位体征,不同动脉闭塞的临床表现,颈内动脉 TIA或RIND 进展型 完全型 眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫 只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状 脑分水岭梗塞 腔隙性脑梗塞 无症状性脑梗塞,大脑中动脉 主干闭塞 三偏症状 失语症、体象障碍 意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡 皮层支闭塞 中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢 伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍 失语、体象障碍 深穿支闭塞 对侧偏瘫 一般无感觉障碍及偏盲 可有失语,大脑

13、前动脉 主干闭塞 中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢(挑扁担样瘫)；伴轻度感觉障碍； 尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损)； 精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变) 皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢 深穿支闭塞：面、舌、肩瘫,椎动脉闭塞,小脑后下动脉闭塞 延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症) 眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 交叉性感觉障碍 球麻痹 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调,基底动脉闭塞,分支闭塞 桥脑旁正中动脉闭塞：Foville综合征 桥脑支(短旋动脉)闭塞：Millard-Gubler综合征 小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征 小脑上动脉闭塞：桥

14、脑上部外侧综合征 内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤 基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征 基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡,大脑后动脉,主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍(较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。 皮层支闭塞 对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲 主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认 主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语 深穿支闭塞 丘脑动脉闭塞：丘脑综合征 中脑分支闭塞：Weber综合征,辅助检查,常规检查 查血糖、血脂、血液流变学、心电图 CT检查：发病当天多正常，24

15、48小时后 梗塞区出现低密度灶 MRI检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞 应做MRI检查 脑血管造影 经颅多普勒超声(TCD),诊断及鉴别诊断,诊断要点 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压病史 病前可有TIA 多在安静状态下发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识清楚但神经系统局灶体征明显 CT早期多正常，2448小时后出现低密度灶 鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变,治疗,急性期治疗 治疗原则： 调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围，大面积脑梗塞应控制脑水肿，防止脑疝发生,一、防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、 抵克力得、 潘生丁等 2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50100mg静点，3天左右，用于进 展性卒中，有出血倾向者禁用，随 时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等 3. 降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、 降纤酶、 克栓酶、 普恩复等 4.溶栓促进纤溶系统活性,溶栓适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔 出