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1、肝癌、肝硬化护理,肝脏的功能,物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素,肝脏的功能,解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,肝硬化,是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。,病因分类,病毒肝炎性： HBV（6080%）,HCV 胆汁性：持续肝内或肝外胆管阻塞胆汁淤积 酒精性： 隐源性,胆汁瘀积,大结节型肝硬化： 1-3cm 小结节型肝硬化: 3-5mm, 1cm
2、混合型肝硬化 不全分隔型肝硬化,形态分类,综合分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,8,正常肝脏,9,肝硬化,10,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,发病机制,病毒性肝炎病史 尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 输血史。 长期大量饮酒、 长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。,健康史,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病 。 持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、 慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血
3、吸虫等病史。,健康史,为肝功能损害,门静脉高压,主要表现,门静脉高压,1、漫性瘀血性脾大： 晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。,门静脉高压,2、腹水： 主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。,门静脉高压,3、侧支循环形成 4、胃肠瘀血、水肿,1、蛋白质合成障碍 低蛋白血症,肝功能异常,2、出血：凝血因子，脾亢进出血倾向和贫血 肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。,肝功能异常,3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆 一般状况及营养状况均较差，疲倦、乏力、消瘦、呈肝病面容。皮肤干枯、水肿、口角炎等,肝功能异常,4、对激素的灭活作用减弱：蜘蛛痣、肝掌 雌激素增多，雄激素和糖皮
4、质激素减少 醛固酮和抗利尿激素增多,肝功能异常,消化系统症状： 食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。 半数人可出现黄疸, 黄疸时可出现皮肤瘙痒。,肝功能异常,并 发 症,1、上消化道出血 2、感染 3、肝性脑病 4、原发性肝癌 5、肝肾综合征 6、电解质和酸碱平衡紊乱,上消化道出血,是本病最常见的并发症。 多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。,感染,由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败 血症、胆道感染及 自发性腹膜炎等。,肝性脑病,最严重的并发症，最常见的死亡原因。 由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的
5、综合征，其主要临床表现为行为 举止异常和不同程度 意识障碍。,肝性脑病各期临床特点,肝性脑病各期临床特点,一期（前驱期） 应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,肝性脑病各期临床特点,二期（昏迷前期） 病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。病人可出现不随意运动及运动失调。,肝性脑病各期临床特点,三期（昏睡期） 病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。,肝性脑病各期临床特点,四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出
6、；,肝性脑病各期临床特点,四期（昏迷期） 深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。,肝性脑病各期临床特点,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,功能性肾衰竭,又称肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。,电解质和酸碱平紊乱,常见的有低钠血症： 与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关； 低钾、低氯血症与代
7、谢性碱中毒：与摄入不足、呕吐、腹泻、 利尿及继发性醛固 酮增多有关。,原性性肝癌,若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等， 应怀疑并发原发性肝 癌。,肝 癌,原发性肝癌，简称肝癌，是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌。 流行病学 病率较高 恶性度大,癌中之王,早期肝癌,单个癌结节, 直径3cm 2个结节, 直径总和3cm 小肝癌手术治疗5年生存率 69.4%,中晚期肝癌,巨块型：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化； 多结节型：多个散在结节,伴肝硬化； 弥漫型：弥漫分布无明显结节,多结节型 巨块型,肝癌分期,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4
8、cm，中位时间10个月 中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，中位时间4个月 晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间2个月,肝癌转移途径,血行转移： 肝内（先同侧、后对侧肝内播散，可形成门静脉癌栓） 肝外（依次为肺、肾上腺、肌、肾、皮肤肌肉、脑） 淋巴转移： 种植转移,病 因,病毒性肝炎： 60-90%与HBV, HCV有关 肝硬化： 坏死后性肝硬化多见 环境化学及物理因素： 黄曲霉毒素、烟酒、农药等,肝癌临床表现,症状： 肝区疼痛 消化道症状 恶性肿瘤全身表现 转移灶症状,肝癌临床表现,体征： 肝肿大 黄疸 肝硬化征象,肝癌的辅助检查,甲胎蛋白（AFP）测定： 特异性最高 广泛用于普查（早于症状
9、出现810个月）诊断、疗效判断、预测复发 正常值：小于20ug/L,肝癌的辅助检查,影像学检查 B超、CT、MR检查（最主要方法）,治 疗,护肝、止酸护胃、营养支持及对症 抽腹水减压、输蛋白利尿消肿 手术 肝动脉栓塞化疗（TACE） 物理治疗：冷冻、激光、微波等,治 疗,肝性脑病处理原则： 消除病因，避免诱发和加重肝性脑病 减少肠内毒物的生成和吸收： 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 对症治疗,护 理 诊 断,体液过多-与肝功能减退、门静脉高压 引起钠水潴留有关 活动无耐力-与肝功能减退、大量腹 水有关 营养失调：低于机体需要量-与肝 能减退、门静脉高压引起食欲减退、 消化和吸收障碍
10、有关。,护 理 诊 断,低效性呼吸形态-与心功能不全及肺部 感染，积液等有关 有皮肤完整性受损的危险-与营养不 良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期 卧床有关。 潜在并发症-出血、肝性脑病等有关,护 理 措 施,1、休息 应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。 减少能量的消耗，减轻肝脏负担，增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 肝功能损害引起的乏力通过 休息是不能缓解的,2、饮食 原则：给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整; 注意：戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多
11、和较硬的食物,2、饮食 必要时：遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。,2、饮食 选择:热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）11.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。,2、饮食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择 植物蛋白,3、皮肤 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。 活动时避免碰撞,4、腹水的护理 体位 ：轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提
12、高肾小球滤过滤，减轻水肿。,4、腹水的护理 体位：大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸,4、腹水的护理 避免腹内压剧增：剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等 皮肤 ：保持清洁卫生，防止褥疮,4、腹水的护理 用药护理：应用利尿剂药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用。 （主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持 水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg）,4、腹水的护理 *限制水、钠摄入 ：遵医嘱给予低盐或无盐饮食 钠限制在每天500800mg（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在
13、每天500ml以内,4、腹水的护理 病情监测：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。,5、肝性脑病护理 1）饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。 2）灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮药物。监测血氨。 3）抑制肠道细菌生长： 口服新霉素或甲硝唑。,禁用肥皂水 灌肠,5、肝性脑病护理 4）纠正水、电解质和酸碱失衡： 入液总量不超过2500mld为宜， 肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准 控制入液量。 5）保护脑细胞功能： 可用冰帽降低颅内温度。,5、肝性脑病护理 6）保持呼吸道通畅： 深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。 7）防治脑水肿： 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
14、,6、介入治疗护理 术前护理： 1）介绍目的、方法及配合等，消除恐惧 2）遵医嘱做好过敏试验：PG、碘 3）术前备皮：脐至大腿上三分之一 4）术前4小时禁食、禁饮,6、介入治疗护理 术前护理： 5）检查化验单（术前感染四项、凝血四项、血型单、CT单、手术知情同意书） 6）术前开放静脉通道（留置针：左侧上肢）,6、介入治疗护理 术前护理： 7）遵医嘱术前30分钟应用镇静、止痛药物 8）再次检查术前准备后带齐物品（病历、运送病登记本）送患者去手术室。,6、介入治疗护理 术后护理： 1）术后予心电监护、吸氧 2）患者平卧24小时、患测肢体制动6小时、穿刺点压迫1小时（如无置管压迫15分钟） 3）观察
15、重点：穿刺点有无皮下出血、患测足动脉搏动、皮温、颜色,6、介入治疗护理 术后并发症的观察： 1）疼痛：栓塞坏死所至 2）发热：肿瘤坏死吸收 3）消化道反应：化疗药物引起 4）肾脏毒性反应：化疗药物引起指导患者多饮水。,7、病情观察 *准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 *密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。,7、病情观察 *注意有无呕血和黑粪、精神异常、腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现；,8、心理护理 *加强沟通，给予病人真诚的安慰和支持 *介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心,8、心理护理 *指导病人家属在情感上关心和支持 *加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健 康 指 导,1、帮助病人和家属了解本病有关知识 2、保证身心休息 3、遵守饮食原则，预防感染 4、按医师处方用药 5、家属应理解和关心病人,
