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1、心脏抑制型晕厥的起搏治疗,-2009年ESC晕厥指南,晕厥的病因分类,直立性低血压,心律失常性,器质性 心肺疾病,*,血管迷走性 颈动脉窦高敏 特定情形 咳嗽 排尿后 等等,药物诱导性 血容量不足 自主神经功能障碍 原发 继发,缓慢型 病窦 房室阻滞 快速型 室速 室上速 LQTS ,主动脉狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 肺动脉高压 ,脑血管病,神经介导性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,1%,动脉窃血 综合征 TIA 癫痫,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%
2、,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,神经反射性晕厥 (NMS),分类 1.血管迷走性晕厥(VVS) 2.颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 3.场景性晕厥 机制 基本机制： 不当的、过强的神经反射 临床机制 ： 心率减慢、血压下降,血管迷走性晕厥（VVS） 分为混合型、心脏抑制型及血管抑制型。 发病机制： 1.贝-亚反射( Bezold-Jarisch reflex) 2.压力感受器反射 3.交感神经活性 4.基因多态性 5.血管活性物质,临床表现： 低血压、心动过缓、心脏
3、停跳 诊断： 倾斜试验，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率,血管迷走性晕厥,直立倾斜试验,(1) 无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟； (2)倾斜角度600700； (3)被动倾斜时间2045分钟； (4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。 (5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位； (6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g； (7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,倾斜试验阳性反应的分类,1型 混合型
4、晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,倾斜试验适应证,I级 1从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。 2 临床上提示可
5、能为反射性晕厥的患者。 II级 1了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。 2 鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。 3 评估不明原因反复晕倒的患者 4 评估反复先兆晕厥或头晕,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,颈动脉窦晕厥（CSS）,颈动脉窦晕厥诱发因素： 牵引颈动脉窦的动作，如颈部突然转动或仰视 起立和其它迅速的体位变动； 衣领过高或钮扣过紧； 情绪激动； 腰穿作梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。,颈动脉窦按摩,初步评估原因不明晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免. 取仰卧位和立位两种体位 持续监测心电、血压。 在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦510秒，如果未
6、获得阳性结果，12min后按摩对侧。 如果触发心脏停搏反应，则静注阿托品，重复按摩评估减压反射的作用。,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,颈动脉窦按摩,先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,颈动脉窦按摩阳性标准,颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏持续3 sec，收缩压下降50mmHg为混合型。 对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊断为颈动脉窦过敏。,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,反射性晕厥的治疗,压力对抗练习 倾斜训练 药物治疗 起搏治
7、疗 神经节丛消融治疗,起搏治疗机制,(1)通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏； (2)发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。,频率骤降反应,检测窗口 (10 seconds to 2.5 minutes) 检测范围Drop Size (10 - 50 bpm) 骤降频率Drop Rate (30 - 100 bpm) 检测次数 (non-programmable 2) 干预频率 (60 - 180 ppm) 干预间期 (1
8、- 15 minutes),相关试验 ISSUE-3 Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology,双盲、随机、多中心、安慰剂对照的临床试验。 纳入标准：40岁，2年内3次晕厥症状和监控中发现自发性心跳停止。 511例均接受ILR，研究期间有89例晕厥3次或无晕厥但有6s的心脏停搏。其中77例被随机分配，（N=77）随访2年，27例晕厥复发。 8/38例：起搏组（有频率骤降反应的DDD起搏器） 19/39例： 对照组（仅开启感知功能） 一级终点：晕厥复发,Circulation. 2012;125:2566-2571.,C
9、irculation. 2012;125:2566-2571.,结果：起搏组降低了32%症状复发的绝对风险和57%的相对风险。 结论：双腔起搏治疗对年龄40岁，有长时间心脏停搏患者有效。,Circulation. 2012;125:2566-2571.,An Analysis From the ISSUE-3,对ISSUE-3研究中的136例入选者进行分析，评价TT（tilt test）预测晕厥复发的作用。 136例中TT阳性76例，TT阴性60例。N=52例NMS患者均接受心脏起搏治疗。 TT阳性组：26例 TT阴性组：26例 实验对照组：45例（未经处理的病人） 一级终点：晕厥复发,Cir
10、c Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:10-16.,结果：TT诱发的心脏起搏能预测与ILR记录类似的心脏停搏形式，阳性预测值为86%，接受起搏治疗后，晕厥复发率在TT阳性组、TT阴性组分别为55%、5%. 结论：心脏起搏在TT阴性、有心脏起搏的神经介导性晕厥患者有效；相反，在TT阳性的患者中，即使有心脏起搏事件，起搏效果仍不佳。目前的研究仍不能预测或需要其他研究证实。,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:10-16.,起搏治疗心脏抑制型晕厥总体评价,起搏治疗对VVS的效果研究现仅有数个小规模的研究，且其早期的非盲性观察研究中均
11、为明显的阳性结果，但在随机对照研究中，这些阳性结果并未能保持其一致性。 现今最大的和最好的研究设计得出的结果，仅仅提示起搏治疗可能对有严重症状的少数人群有效，即ILR记录到的有明确心跳停止的患者。 当前国际上的指南仍推荐保守治疗为第一线治疗。,2009 ESC晕厥治疗指南,反射性晕厥的起搏治疗建议,类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏所致的晕厥 类适应证 类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏 类：明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓,2010年中国心脏起搏指南,反射性晕厥的起搏治疗建议,类适应证 （）颈动脉窦刺
12、激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状 （）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生,2010年中国心脏起搏指南,治疗NMS起搏器类型选择,颈动脉窦性晕厥： 1.双腔或单腔心室起搏可以用于颈动脉窦过敏综合征患者。 2.单腔AAI起搏器不推荐使用于颈动脉窦过敏综合征患者。 血管迷走性晕厥： 1. 双腔起搏器可用于神经心脏性晕厥 2.单腔AAI起搏器不推荐使用于神经心脏性晕厥患者。,JACC Vol. 60, No. 7, 2012 Gillis et al. 689 August 14, 2012:682703,病例汇报,男性，43岁，反复头晕、黑曚、晕厥3年。 多于饮酒、排尿、情绪激动时出现，伴出汗 体检 P 76次分BP 130/80mmHg ,心肺检查未见异常。,入院心电图,心脏彩超,倾斜试验中心电图,倾斜试验报告,安装DDD起搏器,谢 谢！,
