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1、肝炎实验室检查,杭州 迪安医学检验中心 张孝永 2009.4.14,肝炎种类,根据病因，肝炎可以分为五大类： 1 病毒性肝炎 最常见也是危害最大的一类肝炎，传染性强。病毒性肝炎种类较多，在诊断、治疗前宜先明确分类。现已明确的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊（即A、B、C、D、E型）。1995年又分报告了庚型（G型）肝炎，目前国际上通称为HGV。甲型和戊型肝炎病毒通过肠道传染，病毒污染水源或食物后可形成大流行，不会发展为慢性，也不会引起肝硬化，并且患病后有终身免疫力。乙、丙、丁型病毒性肝炎均通过血液传播，少数也可因密切接触病人的唾液、精液、乳汁等感染，如夫妻之间、母婴之间的相互传染。乙、丙型肝炎可转
2、为慢性，并可能演变为肝硬化甚至肝癌 。,2非肝炎病毒感染：如巨细胞病毒、EB病毒感染后所致的肝脏损害，预后良好。 3酒精性肝损害 ：大量和长期喝酒，肝脏负担过重，会导致肝细胞损伤，发生肝细胞的坏死和炎症。 4药物性肝损害 药物引起的肝损害有两种情况：一种是药物的毒性作用，如多种抗癌药可能直接或间接损伤肝细胞。另一种与病人的特异性体质有关，也就是说，某一类人用某种药后会发生肝损害，发生率较低，但无法预测。有青霉素过敏、哮喘、过敏性鼻炎等过敏性体质的病人应慎用或避免使用磺胺、对氨基水杨酸等药物，以免发生肝损害。 5自身免疫性肝炎： 比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。,病毒性肝炎的传播途径及易感
3、对象,1传播途径: a.粪-口途径:HAV,HEV;孕妇感染不会发生母婴传 b.肠道外途径:以血液传播为主,还包括母婴传播,性传播及家庭内接触传播,HBV，HCV,HDV,HGV. 2 易感对象 a 对象：主要是人和非人灵长类动物(如黑猩猩) b人群：HAV好发于5-30岁；HBV、HEV主要侵犯青壮年,且孕妇易感率较高;其他三种病毒由于传播途径的关系,对普通人群的感染无多大差别,病毒性肝炎的诊断,1.有流行病学史如密切接触病毒性肝炎患者或近期有输血史，输血制品或不洁注射史以及既往肝炎病史等。 2.有临床症状：食欲不振、恶心、厌油、乏力、腹胀、巩膜黄染，茶色尿、肝区痛、肝大或脾大体征。 3.生
4、化指标：血清ALT（丙氨酸转氨酶）活力升高，有黄疸者血 清胆红素升高。 4. 病原学检查 甲型：抗HAVIgM阳性，即可确诊。 乙型：HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBcIgM阳性）或HBVDNA阳性。 丙型：抗HCV-IgG、HCV-IgM阳性，HCVRNA阳性。 丁型：抗HDVIgM阳性或HDVRNA阳性。 戊型：抗HEVIgM阳性。 庚型：抗HGVIgM阳性。,HAV的检查,a.检测抗原： 双抗体夹心法 ,HAV抗原性很强,且只有一个抗原型别,对检测十分有利,但是缺乏商品化的试剂 ,难应用于临床病例的确诊 b.检测核酸： 分子杂交和PCR法,敏感度更高,同时对标本要求也更高,要求无菌
5、血清,血浆不能用肝素抗凝,采集的标本应尽快分离出血清或血浆,4-6h内冷藏或冻存 c.检测抗体： 检测IgM抗体和IgG抗体,前者常采用捕获法,表明机体存在近期感染;后者须检测双份血清,抗体效价明显升高,表明近期感染,单份血清抗体阳性,仅提示既往感染,HBV的检查,乙肝流行性现状： 全世界有人口半数以上曾经被乙肝病毒感染 过，迄今为止，尚未发现无HBsAg阳性携带者 地区。全世界有将近2亿人为HBsAg携带者， 其中78%分布在亚太地区 我国作为世界第一的乙肝大国，约有12亿 人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝病人3000万,乙肝病毒的特性 ）顽强的抵抗力：对热、对低温、对干燥、对紫外线及一般浓度的
6、化学消毒剂，都能耐受；在零下20度时可存活20年；在37度时可存活7天，在55度时仍然能存活6小时；酒精、来苏儿、碘酒等对它不起作用。但是，加热到100度10分钟可使其失去传染活性，对0.5过氧乙酸、3漂白粉、0.2新洁尔灭敏感,）嗜肝性：HBV一旦入侵人体，就要侵袭肝脏，并在那里定居繁衍后代，这就是它们的嗜肝性。据研究，这是因为肝细胞表面有一种“受体”的缘故，专门接受HBV。大量HBV集中于肝细胞内，并在其中复制，不断侵袭，诱发肝细胞发生免疫损伤 ）严格的种属特性：到目前为止，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，虽然在吸血昆虫体内检查到HBV的踪迹，但只是暂时“居住”而已，一般不会
7、在它们体内复制和增殖,）慢性化：特别是胎儿期及幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带HBV，体内呈“免疫耐受”状态，不能将病毒清除，这个过程可长达10-30年或更久，是重要的传染源 ）致癌性：HBV是肝癌的重要病因，约80-90的肝癌有乙肝背景。癌变的原因是HBV的X基因整合到肝细胞基因上，发生突变，导致肝癌。,）HBV的基因变异性：HBV是极度易变异的病毒之一，它的四个基因组（S、C、P、X）均可变异，变异是病毒的特性 ）乙肝病毒的基因组最引人注目的一个特征就是它非常小，而且乙肝病毒DNA的两链长短不一，长链完整，长度恒定，为负链，短链是正链，长度可变，大概是长链的5080%。表面抗原和核心抗
8、原都是由Dane颗粒的DNA编码而来。,结构,一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫Dane颗粒，直径只有42纳米 ，有外壳和核心两个部分 ，外壳厚7-8纳米，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜 。脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原（HBsAg） 。剥去Dano颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒，核心颗粒直径28纳米，呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)组成 。核心颗粒的表面才是病毒真正的衣壳 ，通过强去垢剂或者酶处理的方法，还可以暴露出HBV的另一个主要的抗原e抗原,乙肝病毒的形态,在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3
9、种不同的形态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球形颗粒就是Dano颗粒。小形球颗粒，是乙肝病毒感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形颗粒实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成。不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩的囊膜，游离在人体的血循环中,复制效果图,复制的基本要素,催化剂：乙肝病毒DNA 聚合酶 模板 ：在感染肝细胞之后，半环状的DNA正 链就会以负链为模板，在催化剂乙肝病毒DNA 聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA. 称做共价闭
10、合环状DNA （即cccDNA），这就是乙肝病毒复制的原始模板,cccDNA是乙肝病毒复制中重要的中间产物，一旦它在肝细胞核内形成，就具有了高度的稳定性，可长期存在于肝细胞内，很难完全清除。只要肝细胞内有很少量的cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA，这也是乙肝很难根治的原因。,乙肝病毒的检测 1 乙肝六项 定性：ELISA 定量：电化学发光 2 乙肝病毒定量：最直接的证据和最敏感的方法 3 乙肝病毒变异：抗病毒治疗是否有效的判断指标,乙肝六项,） HBsAg：感染后-周出项，ALT上升前数周，急性自限性感染者， HBsAg在血清中
11、存在时间不超过个月。基因发生变异，导致HBsAg多肽氨基酸序列改变的感染，现行的HBsAg检测试剂无法检出，即HBsAg阴性的感染 ） HBsAb：中和性抗体，对同型病毒的再感染有保护作用，可持续存在数年，是乙肝痊愈及HBsAg疫苗免疫成功的标志,） HBeAg: HBV复制的指标之一在潜伏期与HBsAg同时或在HBsAg出现数天后可在血清中检出，存在时间一般不超过10周，如超过则提示感染转为慢性化 ） HBeAb：出现于HBeAg转阴后，出现比HBcAb晚但消失较早,） HBcAb: 出现较早，常紧继HBsAg 和HBeAg之后就可在血清中检出，早期以IgM为主，一般持续-周 HBcAb-I
12、gM可作为急性HBV感染的的指标慢性期以IgG为主 6) HBcAg: 是HBV存在和复制活跃的直接指标之一,不能直接检测 7)前S抗原:比HBsAg更早出现,常见模式,） 大三阳 ） 小三阳 ） 、 ） 、或、 ） 单独HBsAg ） 单独HBcAb,乙型肝炎血清学乙肝模式及临床意义.xls标志物常见 和少见 模式及其临床意义,常用治疗药物,干扰素 核苷类似物: 拉米夫定、 阿德福韦酯 、 恩替卡韦,丙型肝炎的实验室诊断,丙型肝炎(Hepatitis C，HC) ： 是丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)引起的世界范围内流行、且严重危害人们身心健康的传染病之一, 尤其在
13、亚洲、非洲等一些发展中国家,流行率、发病率均较高。感染率：全世界约1.7亿以上HCV感染者,我国将近4000万,为丙肝的高流行区,感染率在0.9-5.1%之间,平均3.1%；,暴露于HCV后的13周即可在感染者外周血检测到HCV RNA。 感染者出现临床症状时,血清中已经可以检测到HCV RNA. 仅5070%的患者抗-HCV阳性,3个月后90%患者抗-HCV阳性。 慢性 HCV RNA持续阳性6个月以上为慢性感染。 一旦慢性丙型肝炎发生,HCV RNA滴度开始稳定,感染612个月后自发痊愈的病例很少见。 HCV RNA很少发生自发清除,除非进行有效的抗病毒治疗。,1 抗-HCV IgG检测
14、2 抗-HCV IgM检测 3 HCV特异性抗原的检测 4 HCV RNA的检测 5 HCV基因型、亚型的检测： 6 HCV的血清学分型：,标志物检测的意义,1 判断HCV感染 2 献血员的筛查和在高危人群 若抗HCV阳性, HCV RNA阳性,即使肝功能正常,就可诊断为慢性HCV感染; 抗-HCV阴性,HCV RNA阳性,可能为窗口期, 是引起输血后丙肝的主要原因; 抗-HCV阳性可以通过检测HCV RNA而确定.如果间隔6月以上2次检测HCV RNA均为阴性,则很难区别是既往HCV感染后的抗-HCV抑或假阳性.,3 母婴传播： HCV感染母亲所生婴儿HCV的筛查和诊断不能依赖抗HCV检测,
15、而是HCV RNA。 由于抗-HCV IgG可以通过胎盘,不管是否传播,抗-HCV分娩后几个月至半年内仍为阳性; HCV的母婴传播(2340%)一旦发生,在分娩后几天或稍晚即可在新生儿血清中测到HCV-RNA,4医务人员机会性感染的诊断: 医务人员一旦感染了HCV,在暴露1-2周后即可检测到HCV RNA,首次检测时间在暴露后1周,第二次在第周。 HCV RNA阳性是急性感染的标志,但并不一定立即给予治疗,仅在ALT升高和出现症状时开始治疗。,HDV检测,a.检测抗原:用于研究或急性丁肝的诊断 b.检测核酸:敏感性和特异性均高 c.检测抗体:IgM(存在数周)和IgG(效价升高) 同步感染:HBV、HDV-IgM抗体阳性 重叠感染:HBV-IgG抗体阳性,及HDV-IgM抗体阳 性,HDV RNA阳性或HDV-IgG抗体水平升高,HEV检测,a.检测核酸: 诊断急性戊肝特异性最好,胆汁和粪便也可用于检测,由于技术上的难度,难以常规应用 b.检测抗体: IgM型为近期感染的证据,IgG型无法确定感染的时间 C IgM抗体: 阴性,不能排除近期感染,现行使用的试剂,重组多肽针对性有限,HGV检测,a.检测核酸:逆转录聚合酶链法 b.检测抗体: 在乙肝、丙肝感染人群中感染率较高,HGV感染者多数无临床症状,也不加重其他肝炎感染的严重性,不影响病程及治疗.,谢谢！,
