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1、第十四章 抗精神失常药,Drugs for Psychiatric Disorders,学习目标,掌握：氯丙嗪的药理作用、临床应用、不良反应 熟悉：氯丙嗪抗精神病的作用机制 了解：其他抗精神病药物的特点,精神障碍袭向现代人,全球有近四分之一，我国亦有10%的人受到失眠,抑郁症,精神分裂症的困扰,10月10日-世界精神卫生日,1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年里，先后有100多个国家参与这一活动。 WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日。,精神失常(psychiatric disorders)是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为
2、异常。,情感、思维和行为不协调,精神活动与现实脱离,情绪高涨，联想迅捷，动作增多,情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向,焦虑不安等神经官能症伴自主神经功能紊乱,抗精神病药,抗躁狂药,抗抑郁药,抗焦虑药,吩噻嗪类 氯丙嗪 *,硫杂蒽类 氯普噻吨,其它药 五氟利多,丁酰苯类 氟哌啶醇,碳酸锂 *,米帕明 * 氟西汀 *,苯二氮卓类 丁螺环酮,常用抗精神失常药物,抗精神失常药发展简史,研制和开发药物：吩噻嗪类、氯氮平、利培酮等,开始药物治疗精神失常的新时代,第一节 抗精神病药,主要治疗精神分裂症，也用于控制躁狂症状,阳性症状为主（幻觉、妄想）,对型疗效好， 型疗效差/无效,精神分裂症
3、分为两型：,阴性症状为主（情感淡漠、主动性缺乏）,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 兴奋性氨基酸系统功能低下 脑内DA系统功能亢进,精神分裂症的病因学说,左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症 未治疗的型患者，脑内DA受体数目显著增加 目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂,脑内DA神经通路主要有四条 中脑-皮质通路 中脑-边缘系统通路 下丘脑-垂体通路（结节-漏斗部） 黑质-纹状体通路,脑中多巴胺能神经通路,黑质纹状体通路（D1、D2样受体）：是锥体外系运动功能的高级中枢。 DA帕金森病（帕金森综合症） DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病） 中脑
4、边缘系统通路 中脑皮质通路 结节漏斗通路（ D2样受体）：内分泌调控,D2样受体，与精神活动、思维、情感反应有关。 DA 精神分裂,多巴胺能神经通路及主要功能,主要功能是调节人体的姿势、肌张力及协调肌肉运动，以协助随意运动,氯丙嗪,阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体，如吩噻嗪类。但可致锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质纹状体通路的D2样受体所致。 阻断5-HT受体，如氯氮平和利培酮，几无锥体外系反应。部分地区已作为精神分裂征的首选药。,抗精神病作用机制,抗精神病药,吩噻嗪类 phenothiazines,氯丙嗪 chloropromazine,(冬眠灵 wintermin),DA受体（
5、D2）：抗精神病，锥体外系的副作用,M受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难等）,pharmacological action,抗精神病作用（神经安定作用）, 安定、镇静 出现快，但易形成耐受性 正常人（镇静安定）及精神病人（迅速消除兴 奋躁动）均有效, 抗幻觉、妄想 出现慢(6周6月才充分显示)，不易形成耐受性。 无根治作用,氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量,机制: 阻断 中脑-边缘通路 中脑-皮质通路,D2R,镇吐作用,特点：较强，但对前庭刺激所致的呕吐无效 机制: 小剂量：阻断延脑催吐化学感受区的D2受体。 大剂量：直接抑制延脑呕吐中枢。 其它：通过抑制延脑催吐化学感受区旁的呃
6、逆中枢对 抗顽固性呃逆,对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降,降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）,阻断M-受体：作用较弱（口干、便秘、 排尿困难等副作用）,试用于巨人症,Clinic uses,1、精神分裂症 型精神分裂症（无效） 其它精神病伴有兴奋、躁动、幻觉、妄想等 症状的效果亦较好。 器质性精神病（如感染中毒性精神病）和症状 性精神病亦有效。 条件：小剂量，且症状控制后须停药。,急性期效果好；无根治作用。,呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐。 对顽
7、固性呃逆也有效,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，由前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,低温麻醉和人工冬眠,2、人工冬眠：冬眠合剂（氯丙嗪，度冷丁，异丙嗪）,1、低温麻醉：配合物理降温,用于心脑手术，保护重要脏器,适应证：严重的创伤、感染性休克、高热惊厥、 中枢性高热及甲状腺危象等的辅助治疗。,常见不良反应,锥体外系反应,过敏反应,急性中毒反应,精神异常,惊厥或癫痫,Adverse reaction,1、常见不良反应,中枢抑制症状 嗜睡、淡漠、无力,阻断M受体：口干、便秘、视物模糊 阻断受体：体位性低血压,内分泌系统 乳房肿大、闭经、生长减慢,植物神经系统,局部刺激症状 静脉注射可致血栓性静脉炎
8、,宜深部肌肉注射,?,2、锥体外系反应,帕金森综合征,急性肌张力障碍,静坐不能,氯丙嗪阻断D2受体,黑质纹状体通路,Ach能N元,DA能N元,兴奋性递质,抑制性递质,调节肌张力， 协助随意运动,Ach能N元占优势,肌张力,肌张力，肌震颤，动作迟缓，流涎,（中老年多见）,坐立不安，反复俳徊,强迫性张口，伸舌，斜颈及呼吸吞咽困难,（中青年多见）,（青少年多见）,阻断黑质 纹状体通路D2受体,2、锥体外系反应,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia),(表现为不自主口-面部刻板动作),?,机制：阻断了DA受体 DA受体数目上调 DA功能增强,手足徐动症和舞蹈性病变 口 - 舌 - 颊三联
9、症： 吸吮、舐舌、咀嚼,不能用中枢抗胆碱药对抗。,氯氮平,部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍,3、急性中毒反应,洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透,昏睡、血压下降至休克，心肌损害，心电图异常。昏迷至死。,其它 精神失常；惊厥与癫痫；过敏反应等,奋乃静(perpheenazine) 作用缓和，具有镇静作用。 心血管、肝脏及造血系统 副作用比氯丙嗪轻。 对慢性精神分裂症的疗效高于氯丙嗪。 三氟拉嗪(trifluoperazine) 氟奋乃静（fluphenazine) 二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用， 适用于偏执型和慢性精神分裂症。 硫利达嗪（thiorida
10、zine,甲硫达嗪） 镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受， 作用缓和等优点。,掌握内容: 氯丙嗪药理作用(包括作用机理)、临床应用及主要不良反应。 熟悉内容: 氯丙嗪的体内过程，急性中毒的表现。,Key points,泰尔登（chlorprothixene，氯丙硫蒽 氯普噻吨） 作用特点 调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强； 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪； 不良反应较轻 抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱； 锥体外系症状也较少； 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。,二、硫杂蒽类,氟哌啶醇（haloperidol） 作用特点 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用； 能明显
11、控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状； 有较好疗效。 锥体外系反应发生率高，程度严重,心血管系统副作用 轻，对肝功影响小。,三、丁酰苯类,作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似。 临床主要用于增强镇痛药的作用。 氟哌利多+芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊 的麻醉状态.,神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia) 为外科麻醉痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠， 可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等， 特点:集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。 也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,氯氮平（clozapine）,苯二氮卓类,特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的DA受
12、体D4亚型。,不良反应：粒细胞缺乏 几无锥体外系反应,对I型及II型精神分裂征均有效，部分地区已做为首选药，也用于氯丙嗪所致的迟发性动动障碍。,躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affective disorders)， 【病因 】 单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关。,情绪高涨 联想敏捷 活动增多,情绪低落、言语减少、 精神运动、迟缓， 常自责，甚至自杀,药物治疗学基础，按单胺学说理论 凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症 凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症,躁狂症:是情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、 多动作，直至发生躁狂行为。 【发病机制】 单胺学说 5-HT
13、NA,【作用特点】 主要以锂离子形式发挥作用,首选药。 治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂,1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。 2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。 3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,躁狂症 精神分裂症的兴奋躁动状
14、态：+抗精神病药,安全范围小 1.轻度：恶心、呕吐、腹泻、无力、肢体震颤 2.中毒 脑病综合征：意识障碍、深反射亢进、 共济失调、震颤 解救：立即停药，静滴生理盐水 3.抗甲状腺作用 甲减或甲状腺肿大,抑郁症是以情绪低落情感障碍精神病为主要症状，其病因与发作类型尚未统一，分类和命名也不一致。 心因性或反应性抑郁症（外界因素所致） 内源性抑郁症（无明显外因） 其他：更年期抑郁症、药源性抑郁症等,丙米嗪（imipramine，米帕明） 多塞平（doxepen，多虑平） 地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪） 阿米替林（amitriptyline）,米帕明（imipramine,丙米嗪）,【
15、药理作用与机制】,1.中枢神经系统 对正常人，不仅不表现兴奋或提高情绪 ，反而出现 思睡乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。 对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋，消除 自责减轻运动抑制，连续用药23周后疗效才显著， 故不作应急治疗用药。,作用机制：属非选择性单胺再摄取抑制药。 主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）的再摄取， 从而使突触间隙的递质浓度增高，而发挥抗抑郁作用。,2 植物神经系统 阻断M受体,阿托品样作用 3 心血管系统 血压下降，心律失常 机制：抑制心肌中NA再摄取,米帕明（imipramine,丙米嗪）,【药理作用与机制】,【临床应用】, 治疗抑郁症：内源性、更年期及
16、反应性等 各型抑郁症 首选药 治疗遗尿症 焦虑和恐怖症 起效缓慢，不能作为应急药,【不良反应及注意】,1、外周抗胆碱反应 本品可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等常见，可在用药过程中逐渐消失，但可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，必须停药处理，必要时注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。 2、心血管反应 可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。 3、精神异常反应 老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。,其他抗抑郁症药,马普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin） 为近年合成的四环类抗抑郁症药，能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无
