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1、手足口病诊疗指南解读,(2010年版),全国手足口病疫情报告,2008年发病数488955，死亡数126。 2009年发病数1155525，死亡数353。 截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中重症2119例，死亡94例。,重庆市手足口病疫情报告,2010年1月1日至4月13日，重庆市累计报告手足口病例3313例，死亡8例。 我院4月份接诊手足口病患儿55例，住院治疗29例。,指南修订背景,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊 疗指南（2008年版）。 2
2、008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。 手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现08版方案存在需要完善和补充的问题。,手足口病（Hand-foot-and-mouth disease HFMD）是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播
3、。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概述,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概述,手足口病的病原,引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括： *柯萨奇病毒A组（Coxasckievirus A, CVA）的2、4、5、7、9、10、
4、16 型等 B组（Coxasckievirus B, CVB)的1、2、3、4、5 型等； *肠道病毒71型（Human Enterovirus 71, EV71）； *埃可病毒（Echovirus, ECHO）等。 其中以EV71及CVA16型较为常见。 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。病毒在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。,人肠道病毒感染的一般致病机制,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发流行。 较高
5、的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,传染源：患者和隐性感染者。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。 传播途径：可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播 易感人群：以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。一般5-7月为发病高峰,流行病学史,临床表现,增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘 疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发
6、病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危 重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,重症病例表现,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口
7、唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,实验室检查,血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,
8、脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查。 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过
9、速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待。,诊断标准,确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高
10、。,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,临床分型,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重
11、要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,肺水肿,鉴别诊断,暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多
12、有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,面临的问题,普通病例预后良好 重症病例 中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症 合并心肺衰竭则预后差,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,EV71引发重症的原因,嗜神经性 脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎 呼吸、循环衰竭 原因不十分清楚 神经源
13、性肺水肿 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,神经原性肺水肿发病机制,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候 高水平的救治手段,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏
14、器功能，根据病情给予针对性的治疗。 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,普通病例 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,治疗,重症病例（严密监测）,生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素 酌情应用丙球,重症病例的治疗,增改 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PE
15、EP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 继发感染时给予抗生素治疗。,重症病例的治疗,神经系统受累治疗 控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。,重症病例的治疗,神经系统受累治疗 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最
16、大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,重症病例的治疗,神经系统受累治疗 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 严密观察病情变化，密切监护。,重症病例的治疗,呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧。 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,重症病例的治疗,呼吸、循环衰竭治疗 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴
