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1、美国新生儿复苏教程 第五版培训班学习总结,谢若欣 珠海市妇幼保健院新生儿科 2010-10-20至2010-10-22,复苏培训,1991年翻译了“美国新生儿复苏教材”第一版 2000年“美国新生儿复苏教材”第四版 2005年“美国新生儿复苏教材”第五版 2011年美国将出“新生儿复苏教材”第六版,新生儿窒息的危害,在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为19.0( 万分之二)。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。 美国新生儿死亡率为万分之一新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，据世界卫生组织2005年统计，每年五百万新生儿死亡
2、中约有一百万死于新生儿窒息。（1/5）,新生儿窒息的危害,根据中国残疾人联合会等有关部门的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,复苏流程图,时间 出生 足月吗？ 常规护理 羊水清吗？ 是 保持体温 有呼吸或哭声吗？ 清理气道 肌张力好吗？ 擦干全身 否 评价肤色 30秒 保持体温 摆正体位；清理气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 自主呼吸、心率100 评价呼吸，心率和肤色 肤色红润 观察护理 呼吸暂停 自主呼吸 心率100 或心率100 紫绀
3、给氧 肤色红润 持续紫绀 30秒 进行正压人工呼吸* 有效通气、心率100 复苏后护理 肤色红润 心率 60 心率 60 30秒 进行正压人工呼吸* 做胸外心脏按压 心率 60 使用肾上腺素或扩容* *在这些步骤中，可考虑使用气管插管,1、保暖（早产儿） 2、羊水度时的插管标准 3、刺激方法,游离脂肪酸释放,棕色脂肪利用,肺血管收缩,外周血管收缩,儿茶酚胺释放, 代谢率, 氧耗, 右向左分流,依赖无氧代谢,乳酸性酸中毒,? 死亡,低氧血症,组织缺氧, 组织利用氧,Reprinted by permission of Neonatal Network, Vol. 11, No. 3, 1992,
4、 p. 67,寒冷刺激,婴儿出生时体温是37.5，23的室温在新生儿来说相当于成人的0。丢失1cc水带走热量0.58卡，未擦干散发的热量是擦干的4倍。八十年代在湖北南部一个产房的温度只有0。（籍孝诚）,早产儿保暖（叶鸿瑁）,擦干，预热的毛巾 温暖的房间 加热的通气气源 与母亲皮肤接触 辐射保温台 化学保温 塑料膜包裹,早产儿的低体温与死亡率升高密切相关 Silverman WA et al. Pediatrics 1958 Laptook AR et al. Pediatr Res 2005,如果采取以下措施，可以降低体重 1500克的早产儿低体温的风险： 从脚趾到肩，用塑料膜包裹 出生后即刻
5、进行，不需要擦干 放在辐射保温台上,早产儿的保暖,产后处理 分娩室复苏,详细的母亲和产前病史 理想的复苏团队应有至人 仪器和物料准备：新生儿麻醉用气囊，18-20Ga静脉短导管，双腔脐静脉导管，有创性血压监测， 肝素针筒，保鲜薄膜或透明塑料袋(佳能密實袋 大袋 Gallon size)，跟母亲血配对的O负型PRBC血， 除颤器，心室起搏器，生命体征监护器等等。 （澳门吕建文）,分组：塑料袋组-分娩后不擦干；常规组-置辐射保暖台并擦干，自入NICU记录体温和血气。 结果: 塑料袋组 常规组 平均体温 35.90.13C 34.90.24C 血pH值 7.320.22 7.220.24 生后用氧需
6、求 43.3% 82.9% 结论：塑料袋保温可预防早产儿热丢失，是产房中预防低体温及早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。（王丹华） Indian J Pediatr,2007,74(3):249-253.,超低出生体重儿不同保温方式的比较,羊水度时的插管标准： 有活力：不插 无活力：插管 “有活力”定义：强 有力的呼吸、 心率大于100 、 肌张力好 问题：Apger8分为“无活力儿”还是“有活力儿”？ 扣分顺序：肤色、呼吸、肌张力、反应、心率,答案,Apger评8分的患儿属于“无活力儿”，羊水度需要气管插管冲洗。,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部青紫、
7、瘀斑 挤压胸廓骨折、气胸、呼吸困难、死亡 迫使大腿贴到腹部肝脾破裂 扩张肛门括约肌肛门括约肌撕裂 热敷、冷敷、或沐浴 体温过高、过低、烫伤 摇动脑损伤,一般拍或弹足底1、2次即可，如新生儿还没呼吸应该立即正压人工呼吸，再多的刺激也是无效的。,复苏流程图,时间 出生 足月吗？ 常规护理 羊水清吗？ 是 保持体温 有呼吸或哭声吗？ 清理气道 肌张力好吗？ 擦干全身 否 评价肤色 30秒 保持体温 摆正体位；清理气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 自主呼吸、心率100 评价呼吸，心率和肤色 肤色红润 观察护理 呼吸暂停 自主呼吸 心率100 或心率100 紫绀 给氧 肤色红润 持续紫
8、绀 30秒 进行正压人工呼吸* 有效通气、心率100 复苏后护理 肤色红润 心率 60 心率 60 30秒 进行正压人工呼吸* 做胸外心脏按压 心率 60 使用肾上腺素或扩容* *在这些步骤中，可考虑使用气管插管,给氧,复苏流程图,时间 出生 足月吗？ 常规护理 羊水清吗？ 是 保持体温 有呼吸或哭声吗？ 清理气道 肌张力好吗？ 擦干全身 否 评价肤色 30秒 保持体温 摆正体位；清理气道*（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位（给氧） 自主呼吸、心率100 评价呼吸，心率和肤色 肤色红润 观察护理 呼吸暂停 自主呼吸 心率100 或心率100 紫绀 给氧 肤色红润 持续紫绀 30秒 进
9、行正压人工呼吸* 有效通气、心率100 复苏后护理 肤色红润 心率 60 心率 60 30秒 进行正压人工呼吸* （给氧） 做胸外心脏按压 心率 60 使用肾上腺素或扩容* *在这些步骤中，可考虑使用气管插管,新生儿复苏的用氧问题,新生儿复苏时的用氧问题是近年来争议的一个重要问题。 新生儿复苏教材第四版（2000年）以前都是推荐用100%氧进行正压通气。 但近年来有不同看法，主要起因于高浓度氧引起氧自由基损害。,问题：关于出生后没有窒息（有活力：呼吸好，心率100次/分），但有青紫的 足月儿和晚期早产儿（胎龄35周） 是否常规用氧？,结论,多数证据显示健康、足月新生儿达到氧饱和度90%(红润)
10、需要5-10分钟。 因此，在生后5-10分钟内健康、足月新生儿不需要给氧 （胎儿血氧饱和度3050%）,给健康足月新生儿氧是否有害？,回顾性分析：瑞典：产房内给氧与儿童急性白血病之间有关联 Cnattingius et al. Prenatal and neonatalrisk factors for childhood leukemia J Natl Cancer Inst 1995;87-908-14. 前瞻性研究：产房内给氧与儿童急性淋巴性白血病之间有关联 Naumburg et al. Supplementary oxygen and risk of childhood lymphat
11、ic leukemia. Acta Paediatr 2002;91:1328-33. (Sweden),结论,正常有活力的新生儿生后5-10分钟达到氧饱和度90%。 对有活力的新生儿常规给氧不需要并且可能是有害的。 因此，对足月、有活力的新生儿不再推荐为使其尽快转红润常规用氧。 假如新生儿有活力，但生后数分钟内有紫绀，要耐心继续评估，考虑应用脉搏氧饱和度仪，直到5-10分钟后仍紫绀不缓解才用氧。,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。 国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动
12、物试验的对照研究。,近年来的进一步研究,下图为用空气或100%氧气进行复苏， 10个研究的荟萃分析，为随机对照试验和半随机试验。 Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,有关空气和氧复苏效果对照的Meta分析（2008年）,Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.,结果,对新生儿死亡的相对危险度（RR）和95%可信区间（CI）进行分析。RR1表示支持使用空气氧。 新生儿复苏用空气组死亡率低于100%氧组，差异显著。 证据说明在足月儿能成功和安全的用低于100%的氧复苏。,即刻的结果 建
13、立第一次呼吸和正常呼吸的时间较短 在心率反应方面没有差别 在复苏失败率方面没有差别,Ramji S et al. Pediatr Res 1993; 34:809 Saugstad O et al. Pediatrics 1998; 102(1):e1 Vento M et al. Pediatrics 2001; 107:642 Vento M et al. J Pediatr 2003; 142:240 Ramji S et al. Indian Pediatrics 2003; 40:510,使用空气与100%氧气通气的比较,新生儿复苏中用氧的建议：改进,足月儿：趋向于普遍使用空气。使用血氧饱和仪，以临床需要为依据来使用氧气。 认真审慎地停止氧疗。,关于早产儿复苏用100%氧和空气的对照研究,早产儿：更容易受氧自由基的损害，复苏时用氧更要慎重。推荐有40%左右的氧开始复苏，90秒后无改善再有100%氧,如何取的40%左右的氧？： 1、空氧混
