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1、VAP流行病学,呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，尤其是ICU内常见感染之一 导致院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增加的主要原因。 接受机械通气(MV)患者发生肺炎的危险性比非MV患者要高3-21倍 VAP的发病率为5.4%-69%，死亡率为24%-76%，VAP相关死亡率高达50%，有报道88%的死亡直接与感染及其并发症有关,美国VAP延长住院日630天，增加医疗费用5000美元以上。 国内报告的发病率为60%，死亡率为32%39.1% 正确使用机械通气、有效预防和正确治疗VAP是临床的重要问题,VAP流行病学,诊断标准,目前还没有统一的诊断标准 MV48小时以上或撒机拔管后48小时以
2、内 X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶 同时具备以下两项或以上表现： 发热，体温38C或较基础体温升高1C。 外周血WBC10109/L或 4.0109/L。 脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌,诊断标准,发热 白细胞增高 脓性气管、支气管分泌物 X线胸片出现新的、进展性肺浸润 痰检WBC25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野及发现新的致病菌,Eur Respir J, 1991, 4(8):1010-19,临床特征,发热、脓性痰、白细胞增加，胸片出现新的或变化的肺浸润 其它的特征可能包括在气促、心动过速和气体交换加重 现尚无完全准确的诊断金标准状况下，它是评价其它诊断技术的指标
3、之一 是临床处理的主要依据之一,机械通气引起肺炎的原因插管,插管可以影响宿主气道的防御完整性 插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降 插管提供了细菌进入下呼吸道的机会 管道可成为细菌繁殖的场所，并且不能被机体的防御功能和抗生素所清除 其影响方式 直接侵入 储菌效应 吸入 粘液,机械通气引起肺炎的原因通气机,通气机本身和与之相关的呼吸器械，都使可患者处于肺炎的高危环境之中 通气管路中污染凝集物，常常可在不留意的情况下返流至患者的气道，种植在气管和支气管树内,16660,1337,2198,2346,3195,5446,8307,9292,呼吸机相关肺炎病原体 NNI
4、S:1996.11997.4,Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000,诊断技术,VAP的病原学依照不同的地区、医院、病房及患者群体、诊断取材技术及抗生素使用等而有所差异 细菌性肺炎仍占优势 ，约70%-87% 其中G-致病菌占60%-70% MRSA在MV患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1，其中18.6发展为VAP 还发现在VAP的病原培养中，77只有需氧菌生长，23%培养出厌氧菌，其中仅有3%为纯培养,病原学及其诊断技术,VAP病原学变迁的两个最主要因素是MV时间和先前抗生素应用史 早发性VAP(MV4天)且先前未用抗生素的VAP病原类似于
5、社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等为核心致病菌 迟发性VAP，尤其是有先前用药史者，则以铜绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSA为核心病原 军团菌性VAP的暴发流行仅见于少数ICU，主要因水源污染所致,医院细菌性肺炎常见病原体,病原体 发生率 早发性 肺炎链球菌 515 流感嗜血杆菌 5% 厌氧菌 035 晚发性 需氧G-菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆菌 4060 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌 2040 军团菌 010,Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000,病原学及其诊断技术,无创性技术 气管内
6、抽吸物(ETA)常规定性培养 气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) ETA弹性蛋白纤维检测 ETA抗体包裹细菌（ACB)检查 血培养 保护性标本刷盲插取样法 间接支气管灌洗技术,病原学及其诊断技术,有创性技术 纤支镜引导保护性标本刷(PSB)技术； 纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)技术； 支气管肺泡灌洗液(BALF)显微镜检查、含菌细胞检查、内毒素含量测定； 经皮肺针吸术(PLNA)等。 病原学诊断技术的评价已上升至新的高度，但从目前的技术很难区别细菌定植和感染,HAP侵袭性诊断技术应用的争论,正方 确认诊断。涂片可以直接帮助最初抗生素治疗；待正式鉴定和药敏报告后对选择合理的抗生素极其有用
7、增加医务人员对拟诊肺炎病人处理的信心 减少过多的抗生素应用，降低费用避免误诊,反方 侵袭性诊断技术(特别是BF)的敏感性和特异性 抗生素治疗的影响等 操作风险，可能出现一度病情恶化或意外 增加医疗费用 虽然检查可以导致抗生素方案修正，但不改善预后,侵袭性诊断技术对预后的影响,Luna CM et al.Chest 1997,气道定植VS医院获得性肺炎,支气管镜获取的标本，非肺组织 不能确定为感染的肺组织的病原体，气道标本的培养仅反映近端或远端的分泌物，这样的研究描述支气管内定植，最多仅是气管支气管炎，而非肺炎 肺浸润对抗生素的反应？ 相似于肺炎的许多肺浸润用或不用抗生素可吸收，肺浸润的吸收不能
8、证明是肺炎,气道定植VS医院获得性肺炎,HAP分离出的病原菌是致病菌？ MSSA/MRSA是皮肤的定植菌，支气管镜气道标本培养不能确定其致病性 金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎并迅速(72hr)出现空洞，紫绀、低血压。 肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肿形成 铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并迅速出现空洞，紫绀、低血压才能诊断，表现侵犯血管、坏死、空洞和脓肿,气道定植VS医院获得性肺炎,气道培养出非肺病原体是HAP的原因？ 任何研究包括肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有组织侵犯的院内病原是不恰当的 支气管镜培养研
9、究的多种病原体或复合病原体是CAP或HAP的病原？ 单一病原体引起感染性疾病是古典的病理学原理，惟一例外的是肺脓肿，而不是HAP,内容,院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗,导管相关性感染（CRI）,美国1.5亿只静脉装置/年 输液、肠外营养、监测血液动力学、血透 20万例院内血行感染/年 常见病菌： 凝固酶阴性的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 G-杆菌,导管相关性感染（CRI）,2573例CRI中死亡率14% 金葡菌的死亡率最高（8.2%） 凝固酶阴性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%) 尿管相关尿路感染占院内感染40,中心静脉导管相关的败血症 最常见
10、病原 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 抗生素敏感性 G+球菌:万古霉素敏感（93.3%） G菌:丁胺卡那、头孢他啶敏感(51.7%),导管相关性感染（CRI）,尿路感染病原菌分布,内容,院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗,“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,第组的经验性抗菌治疗,医院获得性肺炎病原体,病原体 评论,常见 铜绿假单胞 肺炎克雷白 大肠杆菌 不常见 沙雷氏菌 不动杆菌 军团菌 非病原菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MSSA, MRSA 口咽部厌氧菌,许多诊断为HAP者不是HAP 大多数文献有关HAP的微生物原因是基 于统计学分析，与组织学诊断很少或没 有临床相关关系 不动杆菌是ICU常见的呼吸道定植菌 不动杆菌HAP常伴有呼吸支持装置 军团菌肺炎常爆发或局部流行 罕见，如有要进一步确定 呼吸道分泌物病原体复现并不能证明病 原体和HAP的关系,Cunha BA. Med Clin Nort Am, 2001,如何预防,
