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1、药品的使用管理,临床合理用药的原则,基本原则 合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、方便地使用药物，首先在安全的前提下确保用药有效，其次在安全有效的前提下要经济和方便地使用药物。具体包括以下9条： （1）正确的诊断：只有诊断正确，用药才能有的放矢，特别对急症和重症的早期诊断尤为重要，一旦误诊误治，可能会出现不良反应，甚至造成不可逆转的后果。如感染性疾病，首先应鉴别是细菌还是病毒感染，就是细菌感染亦应分清是何种致病菌，否则，选用抗菌谱与致病菌不符的再新再好的抗菌药亦难奏效，如中枢神经系统感染引起的脑膜炎，可分为细菌感染引起的化脓性脑膜炎，可分为细菌感染引起的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎
2、、结核性脑膜炎和 病毒性脑膜炎四大类。再如药物过敏性休克与感染中毒性休克，“药物肝”与“病毒肝”，地高辛治疗中出现的心律失常，是地高辛的中毒反应还是心脏病加重等，若不注意鉴别而盲目用药，可延误治疗而危及生命。,（2）注意病史和用药史。 （3）注意个体化用药：近年来，随着临床药学工作的深入开展和血药液度监测技术的应用，发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应，即药物剂量的等值而作用上的不等效，如按常规剂量应用苯妥英钠（每天300mg）、氨茶碱（每天0.25mg），对有些患者无效，但亦有引起中毒者，而且有些药物的中毒症状与疾病本身所引起的症状极易混淆，很难鉴别。若不进行血药浓度监测而盲目加
3、大剂量可导致药物中毒而死亡。所以用药时应注意加强对病情变化的观察，给药方案应逐步由常规化、经验化转向个体化、科学化，必要时还应监测血药浓度。,（4）严格掌握适应证：大量的调查资料表明，目前国内滥用药物（无明确用药指征或适应证掌握不严），尤其滥用三素（激素、抗生素、维生素）的现象仍很普遍，由此而导致的药源事故时有报道。 （5）注意药物相互作用：因忽视药物相互作用而盲目联合用药所引起的药源事故亦时有报道。 （6）注意不良反应 （7）全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。,（8）注意方便用药：口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉
4、注射给药安全性高。因此，除非病情需要，在一般情况下，凡能口服和外用给药就不要肌内注射，能肌内注射就不要静脉给药。 （9）注意药物经济学（pharmacoeconomi-cs）：药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。随着人口老龄化的进展，医药费用亦急剧增长，因而严重影响国民经济的发展，这已成为人们面临的严重社会问题。药物经济学现已被国内外列入合理用药的范畴。简而言之，就是用最低的医药费用保证用药的有效性和安全性。,抗菌药物临床应用指导原则实施细则,为了进一步合理使用抗菌药物， 提高临床治疗效果，减少不良反 应，使抗菌药物的使用符合安全、 有效、经济的
5、原则，制定实施细 则如下。 一总则 1目的 提高临床医生合理使用抗菌药 物的自觉性，防止滥用抗菌药物，提 高临床治疗效果，减少不良反应，符 合安全、有效、经济的原则。,2相关概念,抗菌药物：是指具有杀灭微生物或抑制 微生物活性的药物。 抗生素：是指由细菌、真菌或其他微生 物在生活过程中所产生的具有 抗病原体或其他活性的一类物 质。 耐药性：耐药性又称抗药性，是指病原 体对药物反应降低的一种状态。,二抗菌药物使用原则,1抗菌药物的选择适当 1）根据病情严格选用抗菌药物。 2）使用抗生素时应掌握抗生素的抗菌谱， 使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物 相适应。 3）考虑细菌对药物的耐药性，按照规定及
6、时做细菌培养及药敏实验，依照结果合 理选择抗生素。 4）考虑药物的体内过程即吸收、分布、排 泄等特性。,2应用方法合理 根据药代动力学性质确定给药方案，医嘱中给药剂量、给药途径、给药方法、给药速度合理。 3防止不良反应 抗菌药物使用时应防止：1）不适当的增大剂量或增加给药次数。 2）不适当的联合用药。 3）不合理的给药方法。 4）防止过敏反应。 4避免引起病原菌的耐药性 加强用药的目的性，掌握病原菌对抗菌药物的敏感性，选用敏感率较高的抗菌药物,同时避免频繁的更换或中断抗菌药物以及减少抗菌药物的外用。,三.各类感染性疾病治疗原则及病原治疗 （一）常见感染性疾病 临床诊疗工作中各类感染性疾病的治疗
7、原则及病原治疗应严格按照卫生部制定了抗菌药物临床应用指导原则中所规定的方案、方法进行。 临床诊疗中具体的感染性疾病如下： 1急性细菌性上呼吸道感染 2急性细菌性下呼吸到感染 3尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 4细菌性前列腺炎 5急性感染性腹泻6细菌性脑膜炎及脑脓肿 7败血症 8感染性心内膜炎 9腹腔感染 10骨、关节感染 11皮肤及软组织感染 12口腔、颌面部感染 13眼部感染 14阴道感染 15宫颈炎 16盆腔炎性疾病 17性传播疾病 18深部真菌病 19分枝杆菌感染20白喉 21百日咳 22猩红热 23鼠疫 24炭疽 25破伤风 26气性坏疽 27伤寒和副伤寒等沙门菌感染 28布鲁菌病 29
8、钩端螺旋体病 30回归热 31莱姆病 32立克次体病,（二）抗菌药物防治外科感染 主要感染疾病及治疗如下： 1预防手术部位感染 2治疗腹腔感染的指导意 见 3手术后肺炎 4胃肠外科感染的治疗 5防止烧伤后感染的指导意见 6肝脏外科感染 的防治 7胆道系统感染的抗菌药物防治 8四 肢及软组织感染 9急性胰腺炎感染的防治 10临床肾移植患者感染的预防和治疗 11神经 外科感染的防治 12泌尿系统感染 13手术后 抗生素相关性肠炎 14小肠移植术后感染的防治 15骨和关节感染 16手术后呼吸机相关肺炎 17外科病人深部真菌感染的防治 18胰肾联合 移植术后感染的治疗 19临床心脏移植感染的预 防和治
9、疗 20临床肝移植细菌感染的预防与治疗,四要求 1医生应熟悉与本专业相关的各类感染 性疾病的治疗及抗菌药物防治外科感 染的预防和治疗。 2临床诊疗工作中各类感染性疾病的治 疗及抗菌药物防治外科感染时，应严 格按照本规定进行。 3医院的相关部门要严格检查抗菌药物 的使用情况，对检查出的问题及时登 记，上报处理。,抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定）,根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，我院于2007年12月修订了新华医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则,根据2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知“卫办医政发200938号”的有关规定，现对实施细则做补充规定如下。 一
10、外科手术预防性应用抗菌药物的基本原则 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染， 以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后 可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污 染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心
11、脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 4.外科预防用抗菌药物的选
12、择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 5.对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,（三）给药方法：类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前05-
13、2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,二严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,1.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道 感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 2.严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中
14、密切关注安全性问题。,附件 常见手术预防用抗菌药物表,注： 1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头 孢拉定。 2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 15g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 05g。 3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,抗菌药物分级使用管理方案 根据卫生部抗菌药物临床
15、应用指导原则的要求，为了使临床应用的抗菌药物获得最佳疗效，并最大程度减少药品不良反应，减少耐药菌产生，减轻患者负担，根据药事委员会的决定，经专家讨论，重新修订我院抗菌药物分级管理使用管理方案如下。 一分级原则 根据我院现有抗菌药物的情况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。,二分级管理抗菌药物的使用权限,1、非限制使用 此类抗菌药物由医师 及以上技术职务处方使用。 2、限制使用 此类抗菌药物由主治医 师及以上技术职务处方使用。 3、特殊管理 此类抗菌药物由副主任 医师及以上技术职务处方使用，必 要
16、时由科主任同意后使用。,三三类药物的划分,1非限制使用抗菌药物： 青霉素类：青霉素钠、氯唑西林、阿莫西林、美洛西林钠、阿洛西林、氟氯西林、磺苄西林、哌拉西林、氨苄西林、青霉素V钾 头孢菌素类：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢唑林、 头孢克肟（口服）、头孢噻吩钠、头孢拉定 磺胺类：复方磺胺甲恶唑 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星 大环内酯类：琥乙红霉素、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉 素、吉他霉素 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星 抗真菌药：克霉唑、咪康唑 硝基咪唑类：替硝唑、甲硝唑 甲基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮 其它抗菌素：盐酸小檗碱、磷霉素,2限制使用抗菌药物： 青霉素类：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/
