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1、困难气道的麻醉处理,提 纲,一 、定义和概述 二 、评估 三 、工具 四 、处理流程 五 、小结,一、定义和概述,定义 具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有之。 有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需多次尝试并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。 而0.05-0.35%无论如何努力都不能完成气管插管，如果不能给予足够的通气会造成脑损害，甚至死亡。,急症/非急症气道 非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧
2、急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。,大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。 1了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2体检评估气道：术前气道评估的方法很多，推荐以下六种最常用的方法。,二、评 估,1）Mallampati分级：可预计经口插管困难为III级和IV级。 2）张口度：张口度小于 3cm，可导致喉镜显露困难。 3）甲颏距离 ：成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。
3、4）下颚前伸幅度：如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是容易的。反之可能有困难喉镜显露。,5）头颈运动幅度：用以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。 6）喉镜显露分级 级：可见大部分声门，级：仅可见声门后缘， 级：仅可见会厌，：会厌也不可见。其中、级可能发生困难气管插管。,用于困难气道的器具有许多种，处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具 应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。有以下七类工具： 1）常规直接喉镜 2）可视喉镜 3）管芯类 4）光棒 5）可视硬质管芯类 6）喉罩 7）纤维气管镜辅助插管,三、工 具,2.
4、急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。 推荐以下四种工具： 1) 面罩正压通气 2) 喉罩 3) 食管气管联合导管 4) 环甲膜穿刺置管通气装置,气管食管联合导管,放置到位的LMA喉罩,远端- 食管上括约肌,密封声门周围，形成有效通气。,近端-舌根下,两侧-梨状窝,喉罩最终位于喉咽部,可插管喉罩,对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1.已预料的困难气道 1）对已预料的困难气道患者麻醉医
5、师应该做到：告知患方这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并签字。 2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。,四、处理流程,3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。 4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒插管，避免转变为急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。 7)能看到声门的，可保留自主呼吸直接气管插管。,8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用
6、视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。 9) 整个过程中要密切监测病人的 SpO2 变化，当其降至 92时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。 10) 反复三次以上未能插管成功时，为确保安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。,2. 未预料的困难气道 未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。 1)预防急症气道的发生，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。,2)常规行通气试验，在给药之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。,3)对能通气但显露和插管困难的患者。充分通气并达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟
7、，或 SpO2 不低于 92，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因， 调整方法或变更人员后再次插管。,4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助。 5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，有喉罩的立即置入喉罩； 6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再次尝试插管（不可反复试），不成功的继续采用急症气道的工具和方法。 7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础。,小 结,一、恰当的术前评估，准备充分。 二、选择适合自己的工具和最熟练的技术。 三、喉罩有时能四两拨千斤。 四、避免同一个人同一种方法反复操作，学会放弃。 五、生命第一，微创第二。,
