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1、主讲乙肝病毒的致病性,海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)是引起中国及东南亚一带病毒性肝炎的主要病原之一，有半数以上HBV感染的患者将会发展为慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis, CH)、肝硬化(Liver Cirrhosis, LC)，甚至肝细胞性1fl癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC )，常被形象的称之为“慢性肝病三步曲,高(7%): 中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45% 终生感染危险 60% 出生时和儿童早期感染为主 中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球
2、人口的43% 终生感染危险 20%-60% 感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主 低(2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12% 终生感染危险 20% 大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主,全球乙肝病毒感染模式,传染源,各型乙型肝炎病人,无症状乙型肝炎 病毒携带者（ASC）,乙型肝炎病毒的传播途径,不同体液中HBV的浓度,高 中 低 血 精液 尿液 血清 阴道分泌液 粪便 伤口渗出液 唾液 汗液 泪液 乳汁,母婴传播,母婴传播包括3个阶段： 宫内传播：出生前已被感染。 产程传播：生产时被感染。 产后传播：抚养过程中被感染。,在我国这种传播方式最为重要，有近30%的ASC为此途径感染
3、。,医源性传播,乙型肝炎的重要传播途径之一 经血液和血液制品传播 经被污染的医疗器械传播,接触传播,乙型肝炎有明显的家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过： 性接触、接吻、共用牙刷、剃须刀、茶餐具等。 唾液作为传播媒介，在日常生活接触传播中意义重要 唾液本身就可以查出HBsAg。 口腔粘膜、牙龈的破溃出血可混合在唾液中 性接触在乙肝的传播中具有一定的重要意义。有研究表明：在卖淫妇女中HBVm阳性率为89.47%;HBsAg阳性率20.24%。,对其他可能的传播途径的认识,吸血昆虫：目前尚未证实 粪-口传播：经动物实验被否定 母乳喂养传播：理论上讲HBV可以通过哺乳喂养传播，但
4、目前尚未被证实。,乙肝感染的高危人群,母亲为HBV携带者的婴幼儿 医务人员 HBV携带者的性伴侣 HBV携带者的其他家庭成员 儿童福利院收养儿童 娼妓、静脉吸毒者 监狱犯人,HBV感染后导致乙型肝炎的致病机制迄今尚未完全阐明。目前学者们一致认为乙型肝炎病人肝脏损伤并不是病毒在肝内复制的直接结果，而是机体对HBV表达产物的免疫导致反应机制所致,人体被HBV感染后，可产生免疫应答反应：,1、特异性抗体 2、免疫复合物的损伤作用 3、细胞介导的免疫反应 4、自身免疫反应 5、乙肝与原发性肝癌,1、特异性抗体：受乙肝病毒感染后，机体可产生三种抗体，抗HBs、抗HBc 及抗HBe。,抗HBs一般在感染乙
5、肝病毒后4周出现，对乙肝有保护作用。据报道，在712名医务职员中，有抗HBs者发生乙肝的不到1%，而无抗HBs者有11%发生肝炎。但抗HBs仅能作用于细胞外的乙肝病毒，在预防感染上较重要，而在疾病恢复时尚需细胞免疫协同作用。,抗HBc的出现反映了乙肝病毒新近感染及正在体内进行增殖，因此，它可用为乙肝病毒在体内复制的一个指标。,抗HBc一般在感染后60150天出现，往往在症状出现前或出现不久后即存在，比抗HBs出现要早3187天，但不如抗HBc存在持久。 抗HBc与肝中HBcAg量有关，慢性HBsAg携带者抗HBc滴度较低，慢肝活动期、肝硬化及肝癌患者则较高。 滴度波动与病情呈平行关系，由于抗H
6、Bc在疾病恢复过程中不仅不升高、反而下降，因此，以为抗HBc与抗HBs不同，它与保护无关，而与病毒增殖和肝细胞损害有关。,抗Hbe能使病毒活力降低，可能有保护作用，但机制不一样。,2、免疫复合物的损伤作用：在乙肝病人血循环中常可测出HBsAg抗HBs的免疫复合物。免疫复合物可引起型反应，其中以关节炎和肾炎最为常见。在暴发性肝炎病从血中有时也可同时测HBsAg抗HBs，这种病人预后不良，死亡率高。因此，以为免疫复合物可在肝外引起病人的一系列症状。如大量免疫复合物急性沉着于肝内，致毛细血管栓塞，则可能引起急性肝坏死而导致死亡。,免疫复合物,HBsAg抗HBs,HBsAg抗HBs,3、细胞介导的免疫
7、反应：目前以为乙肝病毒是非溶细胞性的，即不会增殖裂解被感染的细胞。因此，机体清除乙肝病毒主要依靠T细胞（Tc, T杀伤细胞）或通过抗体介导的K细胞来杀伤靶细胞，将病毒开释于体液中，以后再经抗体作用。实验研究发现，凡转为慢性肝炎者，一般T细胞数及功能较低下。因此，推测可能乙肝病人T细胞功能强弱与临床过程的轻重和转归有关。,T细胞免疫功能,低下,正常,过强,持续在肝细胞 内的病毒可 引起免疫病 理反应而导 致慢性持续 性肝炎,乙肝病毒很快 被细胞免疫配合 体液免疫 予以清除由 细胞免疫 所造成的 急性肝细胞 损伤可完全恢复,细胞免疫反应 可迅速引起 大量肝细胞 坏死，临床上 表现为 暴发性肝炎,因
8、此，抗体介导的K细胞作用已日益受到重视，并以为是杀伤靶细胞的重要免疫机制。除上述T细胞作用低下外，还有人以为慢性活动性肝炎的发生与T细胞抑制性功能低下，Tc细胞或K细胞的杀伤功能过强有关，从而造成肝细胞持续损伤。,4、自身免疫反应：乙肝病毒感染肝细胞后，一方面可引起肝细胞表面抗原的改变，暴露出膜上的肝特异蛋白抗原（LSP ），另一方面可能因HBsAg含有与宿主肝细胞蛋白相同的抗原，从而诱导机体产生对肝细胞膜抗原成份的自身免疫反应。通过研究，发现确有部分乙肝病人存在对LSP的特异抗体或细胞免疫反应。一般以为，如病人在病程中出现自身免疫反应，则可加强对肝细胞的损伤而发展成为慢性活动性肝炎。,5、乙肝与原发性肝癌：近年来，关于乙肝病毒感染与原发性肝癌的发生之间的关系，日益受到重视。国内外资料均提示肝炎患者的肝癌发病率比自然人群高。肝癌病人有乙肝病毒感染指示者也比自然人群高。Maupas等就乙肝病毒与原发性肝癌的密切关系作了以下论证：,
