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1、认识不明原因肺炎,吴江一院 胡晓蕴,2,一例重症肺炎患者的救治,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,3,一例H7N9流感病毒感染患者的救治,WBC,体温,4,一例重症肺炎患者的救治,3月18日胸片 及化验、既往史,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒
2、检测：小三阳,既往史： 抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,5,3月20日化验检查 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,一例重症肺炎的救治,6,一例重症肺炎患者的救治,3月18日,3月20日,7,一例重症肺炎患者的救治,18
3、19日的治疗： “头孢菌素”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入ICU。,8,一例重症肺炎患者的救治,3月20日 V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO294% 3月21日 SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高ECM
4、O联合高频振荡通气 CRRT RRT,9,Sp02 95%-98%，无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 3月22日下午停HFOV，改为常频通气,10,ECMO + 俯卧位通气,11,一例重症流感病毒肺炎患者的救治,26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用泰能和万古 改：舒普深+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗，ECMO+HFOV治疗 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾上腺素持续静脉泵入维持循环 血肌酐进行性升高,何为不明原因肺炎,同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： 发热（38）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像
5、学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,认识流感病毒,16,感谢: L. Stammard, 1995,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。,17,病毒的繁殖,18,猪：病毒的“混合器” 鸟：飞行的生化武器,19,流感病毒从细胞中释放 模拟图,流行病学,传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类,特别
6、是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。 传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。 易感人群：一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。 高危人群： 从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。,潜伏期和传染期,潜伏期：一般为1周以内，潜伏期的中位数为4天( 1 - 5天) 传染期：人禽流感患者血清中的保护性中和抗体在感染后2
7、周左右达高峰，抗体的高峰漓度可维持约2个月，其传染性在机体形成中和抗体之后即大大减弱,临床表现,人禽流感患者临床上常见的症状为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等 ，呼吸困难程度进行性加重； 流感样症状 ：肌痛、咽痛、头痛 消化系统症状：呕吐、腹痛、腹泻 精神神经症状 ：,23,临床表现,实验室检查 1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测。 （1）病毒抗原及基因检测：呼吸道标本 （2）病毒分离：呼吸道标本 （3）血
8、清检测：发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍有助于回顾性诊断,病毒性肺炎胸部CT表现,不明原因肺炎的胸部X线表现演变,胸部影像,诊断,流行病学史： (1)发病前1周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能 (2)与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者 (3)与禽流感患者有密切接触史者有患病的可能,分级诊断,(1)医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。 (2)疑似病例:具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。 (3)临床诊断病例有两种情形:诊断为人禽
9、流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。具备流行病学史中任何一项，伴有临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibinoit，HI)试验或微量中和试验(Microneutralization，MN) A(H5Nl)抗体阳性( HI抗体或中和抗体效价40)。 (4)确诊病例:有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性， 或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒
10、株抗体滴度升高4倍或以上者。,重症人禽流感的诊断标准,(1)呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率)30次/min，且伴有下列情况之一:胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上;病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 (2)出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg (lmmHg =0.133kPa)。 （3）出现休克或多器官功能障碍综合症（MODS）,发热伴或不伴流感样症状+肺炎,询问流行病学接触史,规范抗生素经验性治疗,规范抗生素经验性治疗 奥司他韦 75mg bid,（-）,（+）,（+）,（-）,继续治疗,继续治疗
11、隔离观察,呼吸道分泌物送检 禽流感病毒核酸、抗原,排除或确诊,与禽类接触史 在流感疫区 一周内到过疫点 实验室从事病毒实验研究,31,治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦，对H5N1和H1N1感染等有效。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。,奥司他韦抗病毒治疗,成人的标准治疗方案为75mg，2次/日，疗程5天。 儿童患者可根据体重给予治疗，体重不足15kg时，给予30mg Bid;体重15 -23kg
12、时，45mg bid；体重23-40kg时，60mg Bid;体重大于40 kg时，75mg Bid 因未治疗的患者病毒仍在复制，故对于诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗 如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10天。 大剂量个体化治疗，成人可加量至150mg，2次/日，疗程延长至10天,其他抗病毒治疗,其他神经氨酸酶抑制剂比如扎那米韦的吸入 金刚烷胺和金刚乙胺 ：目前对我国已经分离的人禽流感病毒H5N1的有限资料表明，其烷胺类药物的耐药比例很低，并且没有发现神经氨酸酶抑制剂类药物耐药毒株。 一般来说，除非疫区分离的A(H5Nl
13、)病毒株对金刚烷胺类药物敏感，否则，不主张抗病毒药物联合治疗,（四）中医药治疗。 （五）加强支持治疗和预防并发症。 （六）重症患者的治疗。 （1）机械通气： 无创正压通气： 有创正压通气：采用ARDS保护性通气策略 （2）体外膜氧合（ECMO）： （3）其他：俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 六、其它 严格规范收治人禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。,规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生,标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌,预检分诊 咳嗽礼仪 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理,传染源,传播途径,易感人群,防控策略,防控措施医务人员的防护,标准预防。 接触患
14、者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。 3. 防护用品被污染时应当及时更换。,防控措施医务人员的防护,根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,39,一般规律：,其毒性会越来越低。一旦出现人与人的传播，在开始出现的往往是毒王，后来毒力就下降了。 发病具有季节性，SARS和H1N1，都是这样，不知从哪里来，也不知去了哪里。,40,病毒总是要变化的， 不变的是我们战胜病毒的信心,41,THANKS ！,
