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1、儿科常见疾病用药,儿科临床工作特点,宁医十男，不医一妇 宁医十妇，不医一儿 爱心，细心，耐心,药物动力学特点,吸收,口服给药 胃酸分泌23岁达成人水平。碱性物质如氨苄西林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2分解增加，生物利用度降低。 胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。 胃排空速率68月才會达成人水平，延缓部分药物到达最高血中浓度之時間(如地高辛、磺胺药物、苯巴比妥) 或降低峰浓度。,胃肠道外给药 皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良。 皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴用樟脑丸保存的衣物、
2、有机磷农药灭虱、灭虫时也可被皮肤吸收,分布,体液组成 早产儿80%; 足月儿75%, 3个月儿60%; 成人 55% 体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。地高辛、消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素等需要较高的初始剂量。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一，如安定。,血浆蛋白低 蛋白结合率较成人为低：浓度低；亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素、游离脂肪酸等。 即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 药物与胆红
3、素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，如苯妥英钠、头孢曲松等。,血脑屏障发育未全 血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。,代谢,有些酶发育不成熟，有些活性超过成人 肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足。地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯妥英钠、酮替芬等则需要较大量,排泄,新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和
4、经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,药效学特点,中枢神经系统,药物敏感性增高 智力发育障碍,水盐代谢,新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水。 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，使牙齿黄染。,遗传性疾病,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 （蚕豆病） 对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 其他酶缺乏 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对
5、位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,内分泌及营养,影响内分泌 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。 影响营养物质 食欲 吸收 利用,免疫反应,微生物感染有促进各种抗体产生 常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。 变态反应 首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过敏反应，且反应较严重，应引起重视
6、。,其他方面,灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生 牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。 四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,小儿药物的合理使用,小儿药物的使用原则,有效性 方便性 安全性 经济性,小儿药物计算方法,体重 6个月前体重（kg）=出生体重+月龄0.7； 712个月体重（kg）=6 +月龄0.25； 212岁体重（kg）=年龄2+8； 成人剂量*体重/50 年龄 体表面积 m2=0.035体重（kg）+ 0.1（m2）30kg,抗菌药物,分
7、类,广谱抗菌素和窄谱抗菌素 抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌药 抗菌药物的作用机理 影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类 影响蛋白质：四环素类、氯霉素 、氨基糖甙类 、大环内酯类 抑制细胞壁：青霉素、头孢类 、磷霉素、环丝氨酸 、夫西地酸钠 改变细胞通透性 ：氨基糖甙类、多粘菌素、半合成青霉素、大部分头孢菌素,-内酰胺环类抗生素,青霉素类、头孢类、不典型-内酰胺环类 属于繁殖期杀菌剂 ，避免与抑菌剂联用 对人，特别是儿童和孕妇安全 青霉素对革兰氏阳性菌作用较好，半合成青霉素对革兰氏阴性菌作用较强 与氨基糖甙类药物联用可提高对G菌的疗效 半衰期短，0.5-2小时,溶液特别是葡萄糖溶液不稳定，
8、要现配现用，滴注时间2h 1代头孢血尿发生率高，特别头孢唑啉、头孢拉定 耐药的原因是细菌产生青霉素酶、-内酰胺酶。棒酸（克拉维酸）、舒巴坦（青霉烷砜）可以抑制-内酰胺酶。,过敏主要是其含有的杂质：青霉塞唑多肽、青霉烯酸多肽 即刻反应：注射后30分钟，表现为休克、荨麻疹、哮喘发作等； 速发反应：注射1小时3天，甚至7天，呈血清病样反应，出现发热、皮疹、血管神经性水肿、甚至脑、喉头水肿； 迟缓反应：用药7天左右，各种形态皮疹、血清病反应、肾炎、吕氏综合征等。 青、半合成青霉素使用前应作皮试，停用3天以上者应重新皮试，新生儿一般不做皮试。家族史、特敏体质者慎用或禁用。,常用药物介绍,头孢羟氨苄 对链
9、球菌比头孢氨苄强3-4倍，对沙门、痢疾杆菌比头孢氨苄强2倍，对流感杆菌、淋球菌为头孢氨苄12倍。 口服有效血浓度可以维持20小时。食物对血浓度影响不大。 2530mg/kg/d，分2次,头孢克洛 对流感嗜血杆菌较好，4mg/L即能抑制所有流感嗜血杆菌，包括对氨苄青耐药者。 能通过胎盘 与食物同服血浓度只有50-70%，宜空腹服用。 2030 mg/kg/d 易腹泻,羟氨苄青霉素 对G+球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌优于青霉素。对G-菌作用与氨苄青霉素相仿，特别流感嗜血杆菌。 对幽门螺杆菌有效。用于消化性溃疡、胃炎。 与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易耐药。 耐酸较氨苄青霉素强，口服
10、吸收更好，血浓度是氨苄青霉素的两倍，MIC在0.02-1.25ug/ml。 尿、胆汁浓度较高。 每日30mg/kg，分23次；有作皮试要求,大环内酯类抗生素,1952年第一个大环内酯类抗生素红霉素 大多数的G+菌、少数G-菌（流感杆菌、白日咳杆菌、弯曲杆菌、布氏杆菌、军团菌、淋球菌）、支原体、衣原体有效，对多数G-杆菌无效。 14元环 红霉素、罗红霉素、克拉霉素（甲红霉素）和15元环（阿齐霉素）具有抗菌膜作用，但是16元环（交沙霉素、麦迪霉素）没有此作用。,红霉素： 味苦，胃肠道反应较明显；碱性条件下作用强，胃酸中不稳定，儿童已少用。30-50 mg/kg/d。 无味红霉素：红霉素丙酸脂的十二
11、烷基硫酸盐，胃酸中稳定，易肝损。也已少用 琥乙红霉素：苦味较轻，胃酸中稳定，肝损较小。,阿齐霉素 对淋球菌、耐氨苄青流感杆菌比红霉素强4倍； 对坏死梭杆菌比红霉素强10倍； 对军团菌强2倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺旋体等也有较强活性； 口服500mg生物利用度37%，峰浓度为0.4 ug/ml比红霉素高；静滴500mg24-72小时的T1/2 41小时； 组织浓度高且持续时间长，如肺中浓度流感杆菌MIC90可以持续64小时。炎症部位浓度尤高，T1/22-3天。0.1/包，0.25/片，10 mg/kg/d。每日一次，服用3天停四天。或1天10 mg/kg，后4天5 mg/kg/d,增加细菌耐
12、药的机会，促进多种耐药菌的产生； 机体通过自身力量来控制感染能获得持久免疫力。 过早使用抗生素，剥夺了机体对病原微生物产生 免疫力的机会。 合理使用抗生素包括动植物，是预防儿科感染的 重要方面。,滥用抗生素的危害,应用指征,临床表现 发热伴寒颤、精神差、年龄3月 面色皮肤苍灰、花纹征 病灶有脓性分泌物 呼吸增快、两肺底部细湿罗音 胸片大片实变 经济卫生状况差 血常规：白细胞、中性粒细胞 C反应蛋白：大于20mg/L,特殊药效特点,浓度依赖性：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素 时间依赖性：青、头孢类、克林、克拉、磺胺、红 抗生素后效应（PAE) 干扰蛋白质或DNA合成 的药物较长，特别是对 G-
13、(最长达7小时），干 扰细胞壁合成的药物较 短，G+稍有（最长4小 时），G-几乎没有。,青霉素类、头孢类,时间依赖性抗生素（40%*24h、Cmax/MIC=4 ） 在中性溶液中稳定68h 葡萄糖中的羟基能促进-内酰胺环开环 青霉素在葡萄糖液中能分子重排形成青酶烯酸，随放置时间延长、温度升高而增加，其能与体内蛋白结合形成抗原族，引起1、2型变态反应 每次给药剂量不要太大，增加给药次数（34次/24h),氨基糖甙类,浓度增加抗生素后效应时间延长：奈替米星血浓度为0.5、2、8 ug/ml时PAE1、3.9、7h 抗生素后效促白细胞作用 首次接触效应：杀菌呈双相作用，初期快速杀菌，杀菌率与浓度正
14、相关，后期呈缓慢杀菌过程，与药物浓度无关，称适应性耐受。 肾小管上皮、耳窝毛细胞对氨基糖甙类药物的吸收会饱和，剂量增加，毒性并不累加，但结合时间与毒性成正比，因此谷浓度的持续时间与毒性正相关。延长给药时间可以降低谷浓度，有利于细胞功能恢复。,时间依赖性抗菌药物 延缓排泄 增加给药次数 持续静滴 选用长T1/2； 浓度依赖性抗菌药物 增加每次给药的峰浓度 减少每日给药次数 竞争抑制性抗菌药物首次剂量应大些,正确的剂量和给药间隔,针对病原菌用药,球菌：青克林、大环内酯类第1代先锋； 耐药球菌：苯唑、氯唑青第1、2、3代先锋、酶抑制剂万古、去甲万古 杆菌：氨苄青氨基甙、喹诺酮第3头孢、酶抑制剂碳青烯
15、类、第4代先锋 绿脓：羧苄+庆大氧哌嗪、先锋必、头孢他定及酶抑制剂复合物（舒巴坦、他坐吧坦）,社区常见病原体,肺炎链球菌(SP) 青霉素耐药周边6080%，我国8.8-22.5%,儿童35.8% 红霉素耐药率周边80%，我国8090%。阿齐MIC 256mg/L(希刻劳0.25、左氧0.75），对PSSP74%耐药，PRSP97%耐药 PRSP对-内酰胺类多不敏感（如希克劳），主要是靶位改变（PBP2a、2b)，如果PBP2b未变，则对头孢耐药，而PG敏感 对青MIC2mg/，对青、头孢有效，并发脓胸可加用头孢噻肟、万古；24 mg/可增加剂量; 4mg/，则建议用新喹诺酮类、万古或克林,A组
16、链球菌（GAS) 对-内酰胺类90%以上敏感 对红霉素（MIC43.5mg/L)、克林霉素(6.9)有较高耐药，阿齐霉素耐药率11.7% 流感嗜血杆菌(HI) 不产酶氨苄青（10.314.4%耐药）、羟氨苄青、头孢氨苄、头孢克洛、大环内酯类多敏感，15元环阿齐（肺中MIC90持续64h）、14元环克拉较红霉素强 产酶可选用头孢克肟及酶抑制复合物。 耐药主要是产酶、靶位突变、膜通透性改变。,卡他莫拉菌(MC) 高产酶（8090%）、高耐药 大部分耐氨苄青 对头孢克洛、克肟、阿齐、克拉敏感 肺炎支原体(MP) 对大环内酯类、喹诺酮类、利福平、氨基糖甙敏感 克林霉素也有一定作用 目前也有耐药菌株,金黄色葡萄球菌 社区占21%，上海9% 不产酶青最好 产酶率较高，可选用耐酶苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟唑西林或酶抑制剂复合物、头孢类 ICU90%耐PG(产酶、靶位突变2a） MBC/MIC32以上（一般4），靶位突变MRSA用万古。,G-杆菌 新生儿败血症，泌尿、消化系统，少部
