泌尿、男生殖系统肿瘤-外科学

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1、泌尿、男生殖系统肿瘤,暨南大学医学院第一附属医院 泌尿外科 钟红兴,前 言 泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，我国最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。 欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。 我国过去最常见的泌尿生殖系肿瘤一阴茎癌已日趋减少。,流行病学,我 国：膀胱癌肾癌前列腺癌 欧美国家：前列腺癌膀胱癌肾癌 新 加 坡：前列腺癌膀胱癌肾癌 台 湾：膀胱癌前列腺癌肾癌 原因：生活水平 人口年龄 诊断水平,泌尿及男生殖系统肿瘤以尿路上皮性肿瘤最为重要。 尿路上皮（Urothelium）： 泌尿通道（肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道）的胚胎学来源相同、组织形态及其功能亦基本相同

2、，构成了一个完整的系统，这一系统的移行上皮总称为尿路上皮。,尿路上皮肿瘤的病理及其生物性能大致相同。 存在多器官肿瘤的发病问题。其机制可能与淋巴扩散、粘膜扩散、多中心病灶、脱落种植等有关。,一、发病情况 在泌尿及男生殖系统中最为常见。 泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱和尿道腔都覆盖尿路上皮，在解剖学上是既连续又分开的器官。尿路上皮接触的都是尿液，尿液内的致癌质可以引起泌尿道任何部位发生肿瘤，但尿液在每个器官停留的时间不同，尿生物化学性质可随之而改变，因此各器官发生肿瘤的机会各不相同。,膀胱肿瘤,尿中化学致癌质的浓度以及尿路上皮细胞与之接触的时间决定了膀胱肿瘤的发病率高于其他部位，这是由于尿液在膀胱

3、停留时间长，水解酶可能激活致癌质。,构成膀胱壁的各种组织成分都可发生，上皮 性肿瘤占95%以上，其中移行上皮癌占90%以上。 发病率：男女，呈上升趋势。 可发生于任何年龄，随年龄增长而增加。,二、病因学 尚不完全清楚。 1.化学致癌物质一与职业及环境密切相关。 现已肯定-萘胺、联苯胺、4-氨基己联苯等是膀胱癌致癌质。 药物: 止痛药非那西汀(苯胺结构)、环磷酰胺、异烟肼。 日常生活中接触染料，橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。,2.体内某些物质代谢异常: 色氨酸和菸酸异常代谢产物可为膀胱癌病因。但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。 3.膀胱粘膜局部慢性刺

4、激: 慢性膀胱炎(如血吸虫病性膀胱炎)、结石、异物(长期留置尿管210%诱发癌)、癌前病变(腺性膀胱炎、粘膜白斑)、尿潴留。,4.其它: 吸烟: 高4倍，影响色氨酸代谢，是辅助致癌质。 甜味剂: 糖精辅助致癌。 盆腔放疗、病毒、遗传、咖啡等。 近年重视癌基因、抗癌基因、患者遗传基因和免疫状态在发病中所起作用的研究。,三、组织病理学 与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。 1. 组织类型：上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 2.

5、 分化程度: 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居、级之间，属中度恶性。,肿瘤分化程度（级）,肿瘤分化程度（级）,肿瘤分化程度（级）,3.生长方式: 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在。 4.生长部位: 侧壁、后壁最多，三角区和顶部次之。,5. 肿瘤的扩散： 肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 直接浸润为主，主要向深部浸润，直至膀胱外组织。 淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴

6、管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。 血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。,6. 分期: 浸润深度是临床分期(T)和病理分期(P)的依据。 Tis原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层内 T2 浸润浅肌层 T3 浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4 浸润前列腺或邻近组织。,膀胱肿瘤生长方式和分期,细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为、或级。部分分化较好的膀胱乳头状瘤和正常移行上皮形态无区别。,四、临床表现 发于5070岁，男女比为41。以表浅的乳头状肿瘤最为常见，分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。 1.血尿: 绝大

7、多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少。 出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。,2.膀胱刺激症状: 膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛等症状就诊。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致。提示多灶性原位癌或浸润性癌。发生坏死、合并感染或起源于三角区及颈部时较早出现。,3.异常排尿: 肿瘤大或血块堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、排尿困难、中断及尿潴留；可见腐肉、粘液。 4.转移症状: 可为首发症状，肝、肺、骨常见。下腹部盆腔肿块、盆腔广

8、泛浸润时腰骶部疼痛及下肢浮肿。 5.其它: 严重贫血、肾积水、膀胱结石症状。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 。,五、诊断,病史: 40岁以上出现无痛性血尿均应想到尿路上皮肿瘤的可能。 辅助检查： 1.尿脱落细胞检查: 膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。 新鲜尿、三次。阳性率与肿瘤分化程度密切相关。,2.膀胱镜检查: 最重要，可观察整个尿道及膀胱并活检。直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润

9、程度等。 原位癌(Tis)除局部粘膜发红外，无其他异常。 表浅的乳头状癌(Ta, T1)呈浅红色，似水草在水中飘荡。 有浸润的乳头状癌(T2、T3 )呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。,浸润性癌(T3、T4)呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。 检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。 近年重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示预后不良。,膀胱镜检查,膀胱镜检查,膀胱镜检查,3.X线检查: 排泄性尿路造影(IVP)可了解整个尿路情况：肾盂、输尿管有无肿瘤，以

10、及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬、不整齐。,膀胱肿瘤的X线检查,4.超声检查: 日益受到重视，可发现0.5cm以上膀胱肿瘤；如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期。,B超检查,5.膀胱双合诊: 较大肿瘤可摸到，可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 ，检查时病人腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，理想的是在麻醉下检查。 此方法仅用于晚期膀胱肿瘤，临床价值不大。,6.CT、MRI：了解浸润深度及局部转移病灶。,7. 同 位 素 扫 描,8. 其它检查： 肿瘤标记物: 肿瘤抗原(CA-50)、原癌基因(C-

11、H-ras)、抑癌基因(P53)、端粒酶等。 流式细胞术(flow cytometry，FCM): 快速定量分析尿肿瘤细胞的DNA含量或倍体类型(二倍体及非整倍体)、估计分级、分期及预后。 膀胱肿瘤细胞的ABO(H)抗原：了解肿瘤细胞更多的生物学特性。,六、鉴别诊断 主要与血尿的鉴别,七、治疗,以手术治疗为主。 腔道手术：经尿道：经尿道电切(T)。 经腹腔：腹腔镜膀胱部分切除术、 腹腔镜膀胱全切除术。 开放手术：膀胱切开肿瘤切除、 膀胱部分切除术、 膀胱全切除术等。,治疗原则： 根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。 表浅肿瘤（Tis、Ta、T1及局限的T2)原则上可采用保留

12、膀胱的手术。 较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。 放射和化学治疗处于辅助地位。,表浅膀胱肿瘤的处理 原位癌Tis： 单独存在或在膀胱癌旁，其中一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。对细胞分化良好的原位癌，可暂不处理或在药物灌注后严密随诊。 对分化不良、癌旁原位癌或已有浸润者应尽早行膀胱全切除术。,Ta、T1期： 占膀胱肿瘤大多数，可经尿道电烙或切除。肿瘤大或不能作经尿道手术时，可切开膀胱行电烙切除。 治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。 术后辅助治疗：膀胱灌注化疗直接向膀胱内注入卡介苗(BCG)、噻替哌、丝裂霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等。减少肿瘤复

13、发(灌注后部分肿瘤消退或明显缩小)。现认为BCG灌注效果最好。,经尿道肿瘤切除术,膀胱部分切除术示意图,浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）的处理,T2、T3期： TURBT或膀胱部分切除术：浸润肌 层的肿瘤，个别分化良好、局限的T2期肿瘤。切除的范围，应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。 膀胱全切除术：肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，包括切除整个膀胱、前列腺及精囊、盆腔淋巴清扫。代膀胱回结肠、乙状结肠。,根治性膀胱切除术示意图,.化疗和放射治疗： T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高5年生存率。 化学治疗可选用顺氯氨铂（DDP）、氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶、长春花碱

14、、阿霉素等，有一定疗效。多用于晚期病例、转移病灶。但药物毒性反应较多。 4.免疫治疗: IL-2、IFN、TNF，日益受到重视。 5.基因治疗,T4期： 姑息放疗、化疗、动脉插管化疗、髂内动脉结扎、免疫治疗、中药治疗； 膀胱造瘘、肾穿刺造瘘等。,结 论,浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润度和细胞分化程度，而不在于治疗方法本身。,七、保留膀胱手术的随诊,膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且约10%15%有恶性程度增趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀

15、胱镜检查一次，一年无复发者酌情处长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。,八、膀胱肿瘤的预防,膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法，但对密切接触致癌物质加强劳动保护，可能防止或减少发生肿瘤。保留膀胱的手术后患者膀胱灌注BCG等抗癌药，可以预防或推迟肿瘤复发。,九、膀胱肿瘤的预后,决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力。 Ta、T1期： 细胞分化级者，5年生存率80%，级者40%，但保留膀胱者半数有 复发。 膀胱部分切除术后： T2期5年生存率45%，T3期23%。 膀胱全切除术后： T2及T3期5年生存率16%48%。,T4期： 平均生存10个月，姑息治疗可减轻病状，延长生存时间。放射治疗后有5年生

16、存率6%10%的报告。 膀胱癌高龄病例居多，因此有相当数量非癌症死亡；凡癌症死亡者，多数死于癌转移和肾功能衰竭。,肾 肿 瘤 肾肿瘤分原发和继发两大类。继发者多为尸检发现，临床意义不大；肾的各种组织成分均可原发肿瘤，多为恶性(95%)，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 。 在原发恶性肿瘤中，一般肾癌占6385%、肾盂癌724%、肾母细胞瘤26%、肉瘤23%。 肾实质肿瘤的病理类型很多：,较常见的肾肿瘤有： 肾癌： 源自肾实质 肾母细胞瘤：源自肾实质 肾盂肾盏移行细胞肿瘤 ： 源自移行上皮,流行病学,发病率：肾癌肾母细胞瘤 肾盂癌 肾癌：成人肾肿瘤中最常见。 肾母细胞瘤：在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。 肾盂癌：肾盂癌较少，我国肾盂癌占24% ,肾 癌 又肾细胞癌或肾腺癌。 一、发病情况 约占全身恶性肿瘤的12%，好发于中老年，男女比为2:1。偶发癌占1/21/5。 二、病因 不详。吸烟