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1、上消化道大出血 upper gastrointestinal hemorrhage 主讲人：杜执婵,一、 概述 1.定义：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血是指数小时内失血量超过1000ML或循环血量的20%。,五 说教学过程,二、分类,根据出血量分： 1.急性大出血 2.慢性显性出血：呕血和黑便，无循环障碍 3.慢性隐性出血：肉眼无黑便，粪便隐血试验阳性,三、病因,上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,上胃肠道疾病,
2、食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 ：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。,门静脉高压,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化： 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 ：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 ：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 ：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。,全身性疾病,血液病 白
3、血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,四、临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,胃癌引起的出血,急性胃粘膜病变,食管、胃底静脉曲张,消化性溃疡,胃底食道静脉曲张破裂出血,1、呕血、黑便：是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以下者，可进表现为黑便，幽门以上者，往往伴有
4、呕血。,2、失血性周围循环衰竭,失血量和失血速度决定循环衰竭的程度 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于2530mmHg,进入休克状态,3、发热,发热 T38.5，35d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰 贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),1.出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑粪 3.胃内储积血量250300ml呕血 4.一次出血量4
5、00ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力 6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,五、出血的评估,出血严重程度的临床分级：,实验室检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。 特殊检查方法 1 内镜检查 ：在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,六、辅助检查,2.X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。 3.选择性动脉造影,七、护理诊断,P1体液不足：与活动性体液丢失
6、、酸碱失衡、液体摄入不足等有关 P2活动无耐力：与血容量减少有关 P3排便异常：与消化道大量出血、进食减少等有关 P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关 P5潜在并发症：窒息,八、护理目标,1.病人无脱水征，生命体征复正常 2.病人活动耐力逐渐恢复 3.病人出血停止，大便排泄正常 4.病人能描述疾病的症状和治疗，心理负担减轻 5.病人不发生窒息,护理措施,食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。 3.口腔和皮肤护理,心理护理,抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查
7、、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。,大量呕血与便血的护理,1.体位：侧卧或仰卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅 2.及时帮助病人去除污物 3.血、输足量全血，保证输液通畅。 4.病情观察：神志，生命体征，呕血与便血情况、皮肤与甲床色泽、肢体温度、失血性休克症状、尿量、生化指标等,护理措施,一般护理 1.休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。 2.饮食：休克、急性大出血或伴恶心
8、、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。,.应用止血药物的护理,1.凝血酶：促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液凝固作用，可采用口服、局部灌注或内镜下局部喷洒的方法 禁止肌注、皮下、静脉用药 2.配制方法：口服时用不超过37度的温开水，局部止血时用NACL溶液配制。,降低门静脉压力的药物,1.血管加压素：降低门静脉压力和血流量，禁用与冠心病，可诱发心肌梗死。 不良反应：头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛、腹泻、滴注不宜过快，避免引起高血压、心律失常和心肌缺血等 2.生长抑素：是一种可降低静脉压的肽类，用药过程中严格控制速度，当速度高于50ug/min可出现恶心、呕吐现象，必要时用输液泵控制，并保证输液通畅，防止外漏，影响药物的疗效。,预后：与病因有关,溃疡病引起出血一般预后较好， 肝硬化所致出血预后不佳。,THANK YOU,
