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1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理,51病室 杨沙,静脉输液 皮内/皮下注射 肌肉注射 鼻饲法 口腔护理,静脉输液,输液反应 药物外渗 急性肺水肿 空气栓塞,静脉输液,原因：输入致热物质 临床表现：发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,输液反应,输液反应,预防： 严格掌握输液的适应症与禁忌症 严格无菌操作 认真检查药品外观情况 严格“三查八对” 注意配伍禁忌 加强巡视,静脉输液,输液反应,处理 立即停止输液，保留静脉通路，该换其他液体和输液器 报告医生遵医嘱用药 就地抢救，必要时心肺复
2、苏 记录生命体征、一般情况和抢救过程 及时报告药剂科，必要时报护理部 保留输液器和药液 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存,静脉输液,药物外渗,原因：输入高浓度、刺激性较强的药物；针头移位 临床表现：轻度炎症改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部疼痛。重度炎症改变：局部皮肤苍白继而出现水疱，严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。,静脉输液,药物外渗,预防：静脉输液时选择合适的血管 根据患者年龄及药物性质调节输液速度 输注化疗药、血管活性药等时，应先用盐水建立静脉通道 加强宣教 加强巡视，密切观察。,静脉输液,药物外渗,处理：
3、发现药物外渗立即停止液体输入，必要时用注射器接原针头抽吸外渗药液 及时报告医生及护士长 了解外渗药物的种类、名称、性质 评估发生药物外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度 根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予适当处理措施并记录过程,静脉输液,轻度外渗局部环封1-2次；重度外渗第一天局部环封2-3次，第二天1-2次，以后酌情处理 抬高患肢，并禁止在外渗侧肢体肿胀未完全消退前继续进行输液治疗 密切观察外渗部位皮肤颜色、温度、疼痛的性质，如果局部组织发生溃疡、坏死，应给予外科清创、换药等处理 心理护理,急性肺水肿,原因：输液速度过快；患者原有心肺功能不良 临床表现：患者
4、突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，严重者痰液可从口、鼻腔涌出；听诊肺部布满湿罗音，心率快切节律不齐,静脉输液,急性肺水肿,预防：遵医嘱或者根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应；加强巡视，保证输液安全 处理：高浓度吸入经过30%-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状 遵医嘱用药 观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录,静脉输液,空气栓塞,原因：静脉导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气；加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针 临床表现：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随机发生呼吸困难和严重的发绀，并伴
5、有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。,静脉输液,空气栓塞,预防：输液前排尽空气；输液过程中，及时巡视，及时更换液体 处理：当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入 让患者处于头低足高左侧卧位，同时通知医生，配合医生做好应急处理 立即给患者吸氧 遵医嘱用药 患者病情稳定后，详细据实记录空气进入的原因、空气量及抢救处理过程 观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止,静脉输液,皮内/皮下注射,局部组织反应 虚脱 过敏性休克,皮内/皮下注射,原因：药物刺激性较强或者皮试阳性的表现 临床表现：表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、
6、溃烂、破损及色素沉着,局部组织反应,皮内/皮下注射,预防：避免使用对组织刺激性较强的药物 正确配置药液，推注药液剂量准确 严格执行无菌操作 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员 详细询问药物过敏史,局部组织反应,皮内/皮下注射,处理：对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染 出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂 局部皮肤有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出 注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理,局部组织反应,皮内/皮下注射,原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关 临床表现：表现为头晕、面
7、色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失,虚脱,皮内/皮下注射,预防：注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位,虚脱,皮内/皮下注射,处理：注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少
8、数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,虚脱,皮内/皮下注射,原因：发生过敏性休克的原因在于抗原抗体的相互作用 临床表现：呼吸道阻塞症状（胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感） 循环衰竭症状（面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降） 中枢神经系统症状（面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等） 其他过敏反应表现，可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻与腹痛等,过敏性休克,皮内/皮下注射,预防：皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史 皮试观察期间，嘱病人不可随意离开，注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果 注射盘内备有0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药
9、品，另备氧气、负压吸引装置等,过敏性休克,皮内/皮下注射,处理：一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长 将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路 遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺药等 密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动 发生呼吸、心脏骤停时应立即行心肺复苏术 抢救记录应在6小时内完善 做好患者和家属的安抚工作,过敏性休克,肌肉注射,局部硬结 感染 神经损伤 晕厥 过敏性休克,肌肉注射,原因：久病卧床，体弱消瘦患者；局部循环不良，药物吸收缓慢；注射深度不够
10、，药物注入脂肪层，不易被吸收，形成硬结；注射油剂，刺激性强药物或经常在同一部位注射，局部组织屡受刺激 临床表现：注射局部皮肤发红，凸起。接触时，患者有疼痛感。在同一部位再次注射时患者疼痛明显，并且护士推药困难,局部硬结,肌肉注射,预防：对体质较差，局部循环不良者，注射后可行局部冰敷，活用活血化瘀的中草药局部外敷，以利药物吸收 注射难于溶解的药物前，充分振荡摇匀，是药物完全溶解后，再行注射 注射难于吸收的药物，刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时，应作深部肌肉注射 长期注射患者，应有计划的轮换注射部位,局部硬结,肌肉注射,处理：中药外敷，经临床实践证明芒硝大黄外敷治疗肌肉注射硬结症效果良好；50%
11、硫酸镁湿热敷，金黄散调和蜂蜜湿敷都可以治疗肌肉注射所引起的硬结；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理,局部硬结,肌肉注射,原因：注射器过期或者抽药过程中污染活塞、乳头、针头；皮肤消毒不彻底 临床表现：注射部位出现红肿热痛、化脓、全身血象升高、体温升高,感染,肌肉注射,预防：注意检查注射器的有效期，不适用过期产品 注射器及针头如有污染立即更换 严格进行无菌操作 处理：给予抗感染治疗，必要时手术切开引流,感染,肌肉注射,原因：注射部位定位不准；药物药量过大或者推药速度过快 临床表现：表现为注射当时出现神经支配区麻木，放射痛、肢体无力和活动范围减少。坐骨神经是臀大肌肌肉注射时最易损伤的神经，临
12、床表现患侧肢体肌肉萎缩，走路跛行,神经损伤,肌肉注射,预防：慎重选择药物、正确掌握注射技术 准确选择肌注部位，注意进针的深度和方向 2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌进行肌注 处理：在注射药物的过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即停止注射 发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复 外敷中药，并辅以针灸、按摩等治疗坐骨神经损伤,神经损伤,肌肉注射,原因：心理因素和疼痛反应，精神紧张过度或药物刺激性强、推药速度过快而引起剧烈疼痛使交感神经兴奋，血管收缩，头部供血不足而引起；患者体质虚弱或过度疲劳而使应激能力下降 临床
13、表现：心跳加速、呼吸短促、面色苍白、出冷汗,晕厥,肌肉注射,预防：注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张者，注射时应采用卧位 处理：注射药物过程中随时观察患者情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别药物过敏还是晕厥。如发生晕针现象，护理人员首先应镇静，将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解,晕厥,鼻饲法,腹泻 胃食管反流、误吸 恶心、呕吐 便秘 鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 胃出血 胃潴留 水、电解质紊乱
14、 食道狭窄,鼻饲法,原因：(1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。 (2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。 (4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 临床表现：病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。,腹泻,鼻饲法,预防：(1) 每次鼻饲液不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。 (2) 鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmolL
15、)的溶 液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的 药物控制腹泻。 (3) 鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4 C 冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以 3941 C为宜。 (4) 认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此 2 种物质的鼻饲液。,腹泻,处理： (1) 腹泻患者注意保持肛周皮肤的清洁干燥， 腹泻频繁者， 可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏， 预防皮肤并发症的发生。 (2) 菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂，有肠道真菌感染者，可口服氟康唑 0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，23
16、d 症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。,鼻饲法,腹泻,鼻饲法,原因：(1) 年老、体弱或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌，较易发生液体返流，误吸至气管。(2) 病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。(3) 鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。 临床表现：鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽、肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。,胃食管返流、误吸,鼻饲法,预防：卧床病人鼻饲时应抬高头 30 45 ，病情容许时，可采用半卧位。当病人出现呛咳、 呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进 一步返流。 选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损 伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。 大面积烧
