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1、高血压的诊断与治疗,徐 杰 丰,是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。 动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性改变。,定 义,发 病 机 制,长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态 大脑皮层下神经中枢功能紊乱 交感与副交感神经之间的平衡失调 交感神经兴奋增加 儿茶酚胺释放增多 小动脉与静脉收缩、心输出量增加 血压增高,一. 交感神经活性亢进,肾素（肾球旁细胞）,发 病 机 制,血管紧张素原（肝脏） 血管紧张素 I 血管紧张素 II,二. 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS),ACE（肺血管内皮细胞）,强有力的直接 收缩小动脉,刺激肾上腺
2、皮质 球状带分泌醛固酮,促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺,血压增高,注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可通过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。此外，体内的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其它激素亦可经由RAAS升高血压。,发 病 机 制,三. 钠潴留： 肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同时，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。,四. 血管重建： 高血压 血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少） 维持和加剧高血压,发 病 机 制,五. 血管内皮功能受损：,六. 胰岛素抵抗：,高血压,舒血管物质如NO、前列环素减
3、少,缩血管物质如内皮素、血栓素增加,黏附分子增多，血小板聚集，血流受阻,高血压,胰岛素敏感性下降,血胰岛素水平增高,加强AngII刺激醛固酮的产生,增加儿茶酚胺水平,增加细胞内钙,增加内皮素释放、减少前列腺素合成,高血压,高血压的危害,1. 中国人群脑卒中发病的最重要危险因素,收缩压每升高10mmHg - 脑卒中增加49% 舒张压每升高5mmHg - 脑卒中增加46%,2. 中国人群冠心病发病的危险因素,收缩压120139mmHg 时，冠心病相对危险比 120mmHg 者增高40%，140149mmHg 者增加1.3 倍,3. 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血
4、压病史者高6 倍,舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少25%,2005年中国高血压防治指南,原发性高血压,一. 诊断：,非同日，三次，测得收缩压140mmHg或和舒 张压90mmHg，诊断为高血压。,二. 分类：,2005年中国高血压防治指南,原发性高血压,三. 治疗的主要目的：,最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,四. 诊断性评估：,这要求医生降压治疗的同时，干预患者所有可逆性心血管病的危险因素，并适当处理病人存在的各种 临床情况。, 确定血压水平，判断高血压的原因（原发或继发）。 确定心血管病的危险因素。 寻找靶器官损害以及相关的临床情况。,2005年中国高血压防治指
5、南,五. 影响病人预后的因素,2005年中国高血压防治指南,注：“视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为 50岁以上人群普遍存在。,六. 高血压病的危险分层,其它危险因素和病史,血压（mmHg）,1级 收缩压 140-159舒张压 90-99,2级 160-179 100-109,3级 180 110,I. 无其它危险因素 低 危 中 危 高 危,II. 1-2个危险因素 中 危 中 危 很高危,III. 3个危险因素、 靶器官损害或糖尿病 高 危 高 危 很高危,IV. 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,注：因我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，2005年指南暂沿用1999年指南的危险
6、分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险，低危患者30%。此标准将高估我国人群的危险。,2005年中国高血压防治指南,观察血压及其它危险因素数周，决定是否开始药物治疗,立刻药物治疗,观察数月，再决定治疗,七. 治疗策略,低 危,中 危,高危、很高危,注：所有患者均需全程进行生活方式的改善。,从110/75mmHg 起，血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。,药物治疗：包括降低血压、控制其它危险因素和临床情况。,2005年中国高血压防治指南,八. 治疗目标,一般高血压人群血压140/90
7、mmHg 老年高血压患者血压 150/ 90 mmHg 糖尿病及肾病患者血压 130/80 mmHg； 若尿蛋白排泄1g/24 h，血压125/75mmHg。,2005年中国高血压防治指南,九. 非药物治疗,非药物治疗即改善生活方式，主要包括： 戒烟 减轻体重（BMI 24kg/m2） 减少过多的酒精摄入（酒精量 25g/d） 适当运动 减少盐的摄入量（食盐量 6g/d） 多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含 量和脂肪总量 减轻精神压力，保持心理平衡,2005年中国高血压防治指南,十. 降压治疗,五类主要降压药： 利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE
8、I） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,2005年中国高血压防治指南,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身。 不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显。 利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及其低剂 量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。,2005年中国高血压防治指南,降压药物的选择,研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或是作为联合治疗的一部分均优于其他药物。 故而，选择降压药时仍需根据病人的实际情况，优先选择某些药物。,2007年ESH/ESC高血压诊疗指南,
9、最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。 而且，需要关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,降压治疗：优选药物,亚临床器官损害,左室肥厚 ACEI、CCB、ARB,无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI,微量白蛋白尿 ACEI、ARB,肾功能不全 ACEI、ARB,临床事件,卒中病史 任何一种降压药物,心肌梗死病史 -阻滞剂、ACEI、ARB,心绞痛 -阻滞剂
10、、CCB,心衰 利尿剂、-阻滞剂、ACEI、ARB,房颤（复发性） ACEI、ARB,房颤（持续性） -阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿剂,外周动脉疾病 CCB,临床情况,老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、CCB,代谢综合征 ACEI、ARB、CCB,糖尿病 ACEI、ARB,妊娠 CCB、甲基多巴、-阻滞剂,2007年ESH/ESC高血压诊疗指南,各种降压药物的适应证之比较,2007年ESH/ESC高血压诊疗指南,各种降压药物的绝对与相对禁忌证,2007年ESH/ESC高血压诊疗指南,降压药物的选择,药物的具体选择时，受以下多方面因素的影响： 危险水平，有无
11、靶器官损害、临床心血管疾病、 肾脏疾病或糖尿病。 有否受降压药影响的其它疾病。 与治疗其它并存疾病的药物之间有无相互作用。 选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率 的证据及其力度。 对象的支付能力。 病人以往用药的经验和意愿。,2005年中国高血压防治指南,联合用药的优势,为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。 随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。 合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。,2005年中国高
12、血压防治指南,2007 ESH/ESC合理的降压联合治疗方案,实线代表普通高血压人群优选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,注：2005年中国高血压防治指南在此基础上还考虑“阻滞剂+阻滞剂”，尤其对于合并前列腺肥大者可优选 阻滞剂。,联合用药的AB/CD法则,A,ACEI,ARB 抑制肾素系统活性,B -受体阻滞剂,C CCB,D 利尿剂,激发肾素系统活性,两药联合A（或B）+C（或D） 三药联合A+C+D,特殊人群的降压药物考虑,老年人：五类主要降压药均有益，首选CCB、利尿剂，合并前 列腺肥大者优选阻滞剂。鉴于体位性低血压的发生 风险增加，应同时测量直立位血压。目前，80
13、 岁的 病人接受降压治疗的效果尚待评估。,冠心病：稳定性心绞痛首选-阻滞剂、长效CCB、ACEI； 急性冠脉综合征首选-阻滞剂、ACEI； 心梗后病人首选ACEI、-阻滞剂、醛固酮拮抗剂。,心力衰竭：轻者首选ACEI、-阻滞剂；重者将ACEI、-阻滞 剂、ARB 、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,糖尿病高血压：首选ACEI 、ARB，必要时用CCB、噻秦类利尿 剂、-阻滞剂。,慢性肾病：首选ACEI、ARB ，重者合用袢利尿剂。,2005年中国高血压防治指南,十一. 相关危险因素的治疗,1. 降脂治疗（参照2006年中国血脂异常防治指南）,表1. 指南血脂异常危险分层方案,胆固醇（201-239
14、） 胆固醇240,危险因素,LDL-C（130-159） LDL-C160,无高血压,其它因素数3,低 危,高血压,或其它因素数3,高血压,且其它因素数1,冠心病,及其等危症,注：危险因素：男性、吸烟、肥胖、低HDL-C。高血压是最重要的危险因素，等同于任何其它3个危险因素的总和。胆固醇单位：mg/dl。危险分层的定义：低危：10年心血管病危险性5%；中危：10年危险性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危症，或10年危险性10%-15%；极高危：急性冠脉综合征，或冠心病合并糖尿病。,低 危,低 危,中 危,中 危,高 危,极高危,高 危,表2. 指南规定血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值（mg/dl）,生活方式改善的起始时间,危险等级,药物治疗的起始时间,胆固醇240,LDL-C 160,低 危,中 危,高 危,极高危,胆固醇280,治疗目标值,LDL-C
