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1、1,骨科合并糖尿病患者的护理,2,二、糖尿病的分类(Classification),1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病,3,LOREM IPSUM DOLOR,临床表现 （一）代谢紊乱症候群 1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊； 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 3
2、. 反应性低血糖 4. 围手术期发现血糖高 5. 健康体检发现血糖高,4,多尿,5,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,急性并发症,6,实验室检查 1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.0 mmol/L。 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。,7,3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验） OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服
3、葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上 无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平 其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,8,糖尿病的治疗,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,9,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类
4、-糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,10,肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类,非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物,如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联合使用另一类药物,对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生,从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量,口服降糖药物的应用原则,11,注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖,注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂）,告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配,口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗,告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏
5、方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物,服用口服降糖药的注意事项,12,遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物,发生下列情况时应注意监测血糖： 调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时,如有可能，每半年检查一次肝功能,如何预防口服降糖药的副作用,13,口服降糖药物护理,1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 3、指导患者按时进餐,14,胰岛素治疗的护理,1、准确执行医嘱 2、注射部位和方法 3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化 5、教会病人自我注射胰岛素的
6、方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。,胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,16,适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 制剂：,17,治疗措施,18,胰岛素的储存,避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻,19,胰岛素注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 大腿 上臂 臀部- 吸收最慢 * 注意经常更换注射部位,20,注射部位的轮换,间距2.5cm, (约两
7、个手指的宽度) 不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,21,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬结 影响美观 引起对注射的恐惧或抵抗 容易导致不正确的注射方法 影响胰岛素的吸收 可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。,22,正确的注射方法,正确选取注射器材 清洁双手 正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外） 轻捏皮肤，以4590角刺入 注射完毕后等待10秒钟拔针 目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。 刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,23,注射角度,儿童和消瘦成年人,正常体重成年人,肥胖成年人,45 角 腹部或大腿 捏起皮摺,90 角 腹部或
8、大腿 捏起皮摺,90 角 大腿: 捏起皮摺 腹部: 不需捏皮摺,24,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法,注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,25,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定 增加疼痛感 注射至表皮层的危害 导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,26,注意！,注射前一定要洗手 75%酒精消毒注射部位周围 510厘米待干 胰岛素笔的针头一次一换,27,胰岛素的保存时间,28,抽取瓶装胰岛素方法,1.洗干净手,2.将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓,3.用手指轻弹
9、注射器，推动针栓，排除气泡,29,注意要点！,要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素,30,观察和预防胰岛素不良反应,副作用 1. 低血糖反应与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。 脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。 2. 局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 3. 注射局部脂肪
10、营养不良 其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等,31,注意事项： 胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下 使用时注意剂量换算及有效期 剂量必须准确，采用1ml注射器抽药 注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性 注意低血糖的发生并告知防治方法,32,低血糖的反应及处理,病人教育 主要内容有教育病人知道发生低血糖的常见诱因，其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的糖尿病病人，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。 低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内，如短效胰岛素所致低血糖常
11、发生在餐后3小时左右；晚餐前应用中、长效胰岛素者易发生夜间低血糖。此外还见于注射胰岛素同时合用口服降糖药，或因运动使血循环加速致注射部位胰岛素吸收加快，或胰岛素种类调换如从动物胰岛素转为人胰岛素时，或胰岛素注射方法不当，如中、长效胰岛素注射前未充分混匀，剂量错误等。其二是磺脲类口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当，包括忘记或延迟进餐、进食量不足或食物中碳水化合物过低，运动量增大的同时未相应增加食物量、减少胰岛素或口服降糖药物的剂量以及空腹时饮酒过量等。按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药
12、物的用量。经常测试血糖，尤其注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。,33,低血糖的症状,交感神经症状 心慌不适，烦躁不安，手心出汗等等。是因为低血糖时体内出现了许多升高血糖的激素，也就是拮抗胰岛素的激素的升高导致了前述的症状。,中枢神经症状 反应迟钝，行为异常，思维障碍，昏迷等等，这些症状是因为低血糖时大脑能量供应障碍所致。,34,低血糖的临床分级,轻度 饥饿感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色苍白,中度 虚弱、头痛、混乱感、嗜睡、视物模糊、行为改变,重度 烦躁不安、癫痫或痉挛昏迷,35,低血糖的危害,1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖,心血管系统功
13、能,神经系统,社会活动（学习、就业等）,其它：眼睛、肾脏,36,低血糖的紧急处理,进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为24块糖果或方糖，56块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。,37,向糖尿病病人普及健康教育,饮食规律合理，避免过度控制主食，三餐定时定量，根据胰岛素和降糖药的作用时间按时进餐，必要时可加餐,限制酒精的摄入，杜绝空腹饮酒,运动要规律合理，避免空腹运动，餐后1-2小时运动为宜,加强血糖的监测,外出活动
14、应结伴而行，随身携带糖果，饼干等,低血糖的预防,38,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐,39,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,40,三大营养素的热能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白质,41,脂肪的选择：每日脂肪的摄入占总能量2025。目前提倡饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸=1:1:1。动物食品中，瘦肉即含10%左右的动物脂肪，即饱和脂肪，因此不要特意去吃肥
15、肉，瘦肉中的饱和脂肪已经足够人体需要了。烹调油一般每日限制在2025 g以内，因此提倡多吃氽、煮、拌、蒸、卤的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等,42,术前准备及治疗,作为常规术前准备，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可作出诊断，也可以测量餐后2小时血糖，若11.2mmol/L可诊断，必要时可重复检测，有怀疑时再做二次口服糖耐量实验，目前诊断用葡萄糖氧化酶法，正常值3.896.40mmol/L，表示糖尿病治疗控制在稳定状态。在饮食控制基础上，对2型糖尿病轻症患者可采用磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类口服降糖药物控制血糖，可以单味用药，也可根据病情联合用药。口服效
16、果不佳者及一型糖尿病患者则采用胰岛素控制血糖。根据血糖值决定胰岛素的用量。术前血糖宜控制在7.28.9mmol/L，尿糖（+），较为安全。,43,术中处理,术中补液是关键，由于测血糖设备简捷方便，所以术中可以重复测血糖以控制血糖的平稳，老年患者不宜过量使用生理盐水，GIK的优点是符合生理，简单易行。术中血糖保持在5.614mmol/L为宜，否则有低血糖的危险。,44,术后处理,手术后在条件允许下应尽快争取进食，如仍不能进食，应静脉补充10%葡萄糖液，每6小时500700ml，视病情每46小时查血糖、尿酮，必要时查电解质、血气分析，以便掌握病情变化，及时处理。术后保留导尿23天，有利于观察尿量的变化，加强护理工作，保持环境整洁舒适，有利于患者术后休息，术后57天可根据病情逐步减少胰岛素的用量，恢复口服降糖药，逐渐过渡到患者术前糖尿
