icd与主要诊断选择课件

《icd与主要诊断选择课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《icd与主要诊断选择课件（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,主要内容,医院评审要求,4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位,疾病分类库和手术库、编码人员资质,ICD介绍,国际疾病分类（ICD)是世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的疾病分类方法。 按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和

2、数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死 I21.3 通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。,ICD的修订过程,目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10 。,是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD 9 CM 3目前我国使用的最新版本是2011版 类目表：

3、 00 99 （编码至细目） 每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。,ICD 9 CM 3 （手术与操作）,疾病分类的使用机构,医疗行政管理部门 各级医院 社区医疗机构 CDC与防疫站 公安局 医保部门,疾病分类应用范畴,医疗统计 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算,10,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，

4、因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。,疾病分类轴心,11,疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞 癌,手术名称的构成 （范围）部位术式入路疾病性质

5、 阑尾切除术 （范围)部位术式 肛门瘘关闭术 （范围)部位术式疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 （范围)部位术式入路疾病性质,疾病和手术名称构成,如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为： 按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 如果诊断只写：“ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,例：卵巢癌根治术 （1） 68. 4: 指单纯全子宫切除, 可伴有附件切除 65. 61 。 （2）

6、 68. 6: 指全子宫切除, 伴有附件和盆腔淋巴结切除 65. 61; 40. 5 。 （3） 68. 8: 指全盆腔器官清扫, 包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术 46. 12 46. 13 , 淋巴结清扫术 40. 3; 40 . 5 , 尿路转流术 56. 51 56. 79 。 卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术, 需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码,14,ICD的结构,早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。,现代定义： 指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括：1）传统意义的外科手术 2）内

7、科非手术性诊断和治疗操作 3）实验室检查 4）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 手术 + 医疗操作,手术的定义,手术操作分类类目表,第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；,包括了卫生部、CDC重点管理疾病,例如：临床路径 K85 急性胰腺炎 K85.001 特发性急性胰腺炎 轻症 K85.002 特发性急性胰腺炎 重症 K85.101 胆汁型急性胰腺炎 轻症 K85.102 胆汁型急性胰腺炎 重症 K85.201 酒精性急性胰腺炎 轻症 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重症 K85

8、.301 药物型急性胰腺炎 轻症 K85.302 药物型急性胰腺炎 重症 ,19,作用： 1、统计分类 （形成疾病、手术谱） 2、医疗管理 （合理用药、临床路径） 3、流行学病 （疾病预防） 4、医疗付费 （DRGs） 提高疾病分类质量是保护医院利益,主要诊断的选择,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊

9、断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（

10、列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,24,主要诊断选择原则,总则（三大原则）： 1、对患者健康危害最大 （疾病直接危及患者生命） 例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗 过程中患急性心肌梗死 选择：急性心肌梗死,25,主要诊断选择原则,2、化费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病） 例如：膝骨性关节炎 、股骨头坏死 行人工髋关节置换术 选择：股骨头坏死,26,主要诊断选择原则,3、住院时间最长的疾病 （治疗时间长的疾病） 例如: 重度烧伤

11、、肺炎共住院128天 肺炎治疗 “7天”疗效 “ 痊愈” 选择：重度烧伤,27,主要诊断选择细则和方法,病因优先： 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例如1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病,28,主要诊断选择细则和方法,A：如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死,29,主要诊断选择细则和方法,B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。

12、例3： 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择:脑出血,例4：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例5：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病,31,主要诊断选择细则和方法,对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断 例6：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例7:重症肌无力(未治) 肺部感染(已治) 选择:肺部感染,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例8： 发热

13、 选择：发热 例9：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- （对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 。 例10：急性胆囊炎？ 选择：急性胆囊炎 例11：可疑肺癌 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆囊炎给予相关的检查、检验和治疗）,34,主要诊断选择细则和方法,当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目时，选择“多发” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。 例

14、12： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码,例13：头、颈部擦伤 选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。,36,主要诊断选择细则和方法,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例14:肾衰竭 N19 03 高血压性肾病 I12.903 选择:高血压肾病伴有肾衰竭 I12.0 如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等,例15 急性阑尾

15、炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例16 流行性感冒 肺炎 选择：流行性感冒伴肺炎,38,主要诊断选择细则和方法,后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。 例17：陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择：言语困难,39,主要诊断选择细则和方法,例18： 陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择: 股骨骨折畸形愈合 例19： 脑血管病后偏瘫（陈旧性） 选择：偏瘫,例20： 脑血管意外伴有偏瘫 选

16、择：出血或梗死（脑卒中，未特指为出血或梗死,I64)，偏瘫作为选择性附加编码 例21： 脊髓灰质炎的晚期效应 其它情况：- 选择：脊髓灰质炎的晚期效应,例22：整形手术后的术后精神病 主要情况：- 专科：精神科 选择：精神病 NOS F09 例23：拔牙后出血 其它情况：疼痛 专科：牙科 选择：操作所致出血（出血-手术操作 T81.0),操作后情况和并发症的编码,例24：自从一年前甲状腺切除术以来的甲状腺机能减退 其它情况：- 专科：普通内科 选择：手术后甲状腺机能减退 （甲状腺机能减退-操作后 E89.0）,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例25：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎 例26：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性