2013全国麻醉年会讲课课件

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1、2013全国麻醉年会见闻,南京中医药大学附属医院麻醉科,相关进展内容,1: 限制性容量复苏 2：围术期血管活性药物使用理念 3：吸氧和血糖控制在SSI中进展 4：淀粉类胶体与围术期病人安全 5：关于中国麻醉学科的建设与思考,限制性容量复苏,近年来针对创伤早期救治提出许多新治疗理念 限制性液体复苏 损伤控制复苏,早期复苏期间积极补液的风险,升高血压 降低HCT 降低凝血因子浓度 增加液体输注量 直接的免疫抑制 过早的再灌注损伤,复苏方法变迁,传统的复苏 积极（正压）复苏 即刻复苏 正温复苏,新的复苏方法 限制性（低压）复苏 延迟复苏 低温复苏,一：理想或合适的复苏压力,二：合适的复苏液体,三：低

2、压复苏的时间限制,四：复苏期间合适的体温,五：血管活性药物的使用,围术期血管活性药物应用理念,肾上腺素,去甲肾上腺素,米力农,去氧肾上腺素,吸氧和血糖控制在SSI中进展,氧在组织中的作用： 为白细胞提供杀灭细菌的物质基础 胶原产生 上皮化,手术过程低温 或者刺激导致局部血管收缩，导致局部氧分压下降 氧 过氧化物 皮下组织的 氧分压40mmHg才能够满足细胞介导的氧化杀伤作用，因此当皮下组织的氧分压40mmHg时，中性粒细胞迅速丧失杀菌能力 手术切口组织中的氧分压往往很低（10-55mmHg） 在感染的伤口中，组织氧分压可能为0mmHg,荟萃分析,目前最新研究表明：吸入高浓度氧气可以减少术后SS

3、I的发生率，但对于不同类手术可能存在差异,如何保证组织氧供,毛细血管微循环 容量灌注 血红蛋白结合力 溶解氧 局部组织的氧摄取氧的能力,血糖对于SSI的影响,高血糖对白细胞功能的抑制： 粒细胞粘附功能 吞噬功能 趋化作用延长 杀菌能力下降,胰岛素的作用,重要的抗炎效应 重要的组织因子抑制剂 NF-kb抑制剂 抗氧化的作用,如何管控围术期血糖,目前大量meta分析表明：严格控制血糖IIT策略，导致围术期低血糖分发生率显著增加 目前尚无预防SSI最佳目标血糖范围，特别是术中血糖控制范围 IIT是低血糖的风险因素，与严重神经并发症相关 推荐维持病人内环境的稳态 对于没有糖尿病的病人，不用常规给予胰岛

4、素控制病人的术后 血糖作为预防SSI的方法,建议,1：术前尽可能明确患者血糖情况 2: OGTT，HbA1c 3: 加强监测，术前改用短效胰岛素 4: 糖尿病病人术中监测血糖 5：使用胰岛素泵控制高血糖 6：应激性高血糖不要常规使用胰岛素控制血糖,淀粉类胶体与围术期病人安全,万汶,6% HES 130/0.4 in 0.9% NaCl solution 平均分子量 摩尔取代级 pH值 结合水的能力 胶体渗透压 理论克分子渗透压浓度 C2/C6 取代模式（比值） 半衰期 容量扩张 临床上容量扩张持续时间,130000Daltons 0.38-0.45 4.0-5.5 21 ml H2O/g HE

5、S 36 mmHg 308 mOsmol/L 9 约3小时 100% 6 小时,传统研究结果凝血功能,临床资料显示羟乙基淀粉130/0.4对止血功能的影响小 羟乙基淀粉130/0.4因其适宜的分子量、低取代级等优秀的理化特性，在输注入体内后，短期内其分子量维持高于肾阈值的水平，并不断降解成可以经肾小球过滤排出的分子，在保持6小时以上的100%容量效应的同时，能快速、完全经肾脏清除，因此对凝血功能影响很小,传统研究结果肾功能,羟乙基淀粉130/0.4对肾功能无影响 羟乙基淀粉无肾毒性。因此，只要不超过最大推荐剂量使用，它对健康肾脏不会有影响。以往代谢率低的羟乙基淀粉在长期使用后所致肾功能紊乱可能

6、与肾小管内滤过液粘度过高和/或晶体输入不足引起的少尿有关 只要有尿产生，即使严重肾功能损伤的病人，也可以很安全的使用羟乙基淀粉130/0.4,JAMA：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险,Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF et al. Association of hydoxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a syst

7、emic review and meta-analysis. JAMA 2013;309:678-688,研究结果,作者纳入38个符合分析标准的试验，这些随机对照试验比较了用于危重病人急性液体复苏的羟乙基淀粉与其它静脉内使用的溶液（晶体溶液、白蛋白） 研究人员发现，大多数的试验被归类为具有某种倾向性统计的不清楚的风险或高度的风险。在与死亡率数据有关研究的1.0880万名患者中，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉的使用与死亡率的下降没有关系(风险比，1.07，95% CI, 1.00 to 1.14; I2, 0%; 绝对风险值AR, 1.20%; 95% CI, 0.26% to 2.66%).。

8、这一概要性的效果检测包括了由Boldt等人进行的7项试验。当这7项包括了590名病人的试验被剔除时，人们发现，羟乙基淀粉与（1.0290名病人中的）死亡风险、（8725名病人中的）肾衰竭风险(RR, 1.27; 95% CI, 1.09 to 1.47; I2, 26%; AR, 5.45%; 95% CI, 0.44% to 10.47%)及（9258名病人中的）肾脏替代疗法(RR, 1.32; 95% CI, 1.15 to 1.50; I2, 0%; AR, 3.12%; 95% CI, 0.47% to 5.78%)使用的显著增加有关。,NEJM：羟乙基淀粉130/0.4治疗严重脓血症

9、效果不佳,Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus Ringers acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.,研究结果,这一多中心，平行对照双盲试验中，研究者指定ICU严重脓血症患者随机接受6% HES 130/0.4或Ringer利普安（剂量，33 ml每千克理想体重每天）以进行液体复苏。试验首要终点指标为死亡或分组治疗90天时段末期肾功能衰竭（依赖透析） 结果显示，共有804例患者接受分组治疗，其中798例归入改

10、良后的意向治疗人群。两个介入组有相似的基线特征。分组后90天，HES 130/0.4介入组的398例患者中有201例(51%)死亡，与之相比，Ringer利普安治疗组的400例患者中有172例(43%)死亡（相对风险值，1.17; 95% 置信区间CI, 1.01至1.36; P=0.03）；两组各有一例患者出现末期肾功能衰竭。在90天内，HES 130/0.4介入组有87例患者(22%)接受肾替代疗法，而Ringer利普安治疗组则有65例患者(16%)（相对危险值，1.35; 95% CI, 1.01 至1.80; P=0.04），两组分别有38例(10%)和25(6%)例患者出现严重出血事

11、件（相对风险值，1.52; 95% CI, 0.94 至2.48; P=0.09）,NEJM：羟乙基淀粉复苏的ICU患者存在更高的肾脏替代治疗风险,Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901-11,研究结果,在该研究中，研究人员对7000例重症监护室(ICU)患者按1:1的比例进行了随机分配，这些患者接受分子量为130 kD，摩尔替代率为0.4 且溶于0.9%的

12、氯化钠液中(130/0.4, Voluven)的6% HES，或0.9%的氯化钠溶液进行全程液体复苏，直至患者转出ICU、死亡或接受随机治疗后90天。该研究主要结局为患者在90天内的死亡情况。次要结局则包括急性肾脏损伤以及肾脏衰竭，以及接受肾脏替代治疗的情况,研究人员发现，在HES 组3315例患者以及生理盐水组的3336例患者中，分别有597例(18.0%)以及566例 (17.0%)患者死亡(HES组相对风险，1.06; 95%置信区间 CI, 0.96 至1.18; P=0.26)。6个预定义亚组在死亡率方面并无显著差异。在HES组的3352例患者中，有235例(7.0%)患者进行了肾脏

13、替代治疗，而生理盐水组的3375例患者中则有196例(5.8%，相对风险, 1.21; 95% CI, 1.00 至1.45; P=0.04)。在HES组及生理盐水组中，分别有34.6%及38.0%的患者出现肾脏损伤(P=0.005)，而在肾脏衰竭发生率方面，则分别为10.4%及9.2%(P=0.12)。HES与明显更多的不良事件有关(5.3% vs. 2.8%, P0.001)。,欧洲与美国监管意见,6月14日欧洲药品管理局（EMA）建议羟乙基淀粉退市。EMA指出，除非有权威部门有足够的证据可以证明羟乙基淀粉对一些患者群体的临床收益高于风险，否则退市的裁决应该不会改变 6月24日，FDA在官

14、网上发布声明指出，由于羟乙基淀粉可以增加死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，FDA将对羟乙基淀粉发出黑框警告,FDA发出黑框警告,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU患者 肾功能不全的患者避免使用 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES 已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,欧洲重症医学会2012共识,对于严重脓毒症，或具有肾功能衰竭风险的患者，不推荐使用分子量大于200

15、 kDa 或者取代级大于0.4的人工胶体 不建议使用6%HES 130/0.4 或明胶；对于脑外伤患者，不推荐使用胶体 对于器官捐赠者，不推荐使用 HES或明胶 对于液体复苏，不推荐使用高渗溶液 任何新胶体，必须在其患者安全指数建立之后，才能用于临床,关于中国麻醉学科的建设与思考,美国已有17个州(占1/3)批准麻醉护士可独立实在麻醉而无需麻醉医生的监管 加州甚至裁定麻醉医生与麻醉护士必须同工同酬 美国的门诊检查麻醉甚至以放手大奥技术员(technician）来做麻醉 已有两个州的麻醉医师学会诉诸法院，试图恢复对麻醉护士的监管权 ICU领导权的大量转移 相当多的麻醉科医生转向疼痛诊疗（ASA的

16、知识更新讲座也是疼痛更吸引听众）,日本医疗与麻醉的几个现象,几个新建或改建的医院已没有内科病房 极度的人力压榨 由于社会发展的停滞所带来的的升迁缓慢 学术活跃度明显下降,数码科技时代对麻醉科学的挑战,甲骨文总裁公开宣称，随着数码科技的迅速发展，将有80%的医生在今后3-5年会下岗 美国ASA的会长认为，之所以麻醉护士敢于和麻醉医生叫板，是由于麻醉现在已经太安全了 可视化技术的进步，使得过去被认为是麻醉科医生的核心技能的气管插管技术，甚至是困难气道的气管插管技术，已经不能再被算作麻醉科的核心技术了 监测项目的不断完善和普及，已经使麻醉科医生所谓对生命体征的维护变得更为规范和简单，那它还是麻醉科医生的专利吗,数码科技时代对麻醉科学的挑战,机器人麻醉有可能大规模取代麻醉医生 加拿大麦基尔大学已研制成功麻醉机器人，可以自动调节麻醉深度和维护患者生命体征的平稳，目前已在临床试用了数百例 他们近期还试制成功了插管机器人，据称可以比麻醉医生还要温柔和准确 想想看，我们的前景还乐观吗？,中国麻醉学科的