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1、慢性阻塞性肺疾病研究进展 及中医药诊治思路与优势,北京中医药大学东直门医院 苏惠萍,为什么关注COPD,发病率、死亡率高，社会经济负担重，在世界范围内已成为重要的公共卫生问题。 在世界，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。预计到2020年将成为第三大死亡原因. 1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。 “十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查20245人,COPD患病率为8.2，男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）,农村（8.8%）高于城市（7.8%）。,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-19
2、98,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年,冠心病,中风,其他 心血管 疾病,COPD,所有其他 原因,世界范围内广泛关注,2001年美国国立心肺血液研究所(NHLBI）和世界卫生组织（WHO）共同发表了“慢性阻塞性肺疾病全球创议” GOLD草案 2003年修订和补充GOLD草案 2004年5 月, 美国胸科协会(ATS) 和欧洲呼吸协会( ERS)正式颁布了新的“慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南” 2006年11月19日(GOLD)执行委员会在日本
3、京都颁布了新的慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)。,呼吸病学分会 慢性阻塞性肺疾病学组,1997年制定了COPD诊治规范(草案) 2002年参照GOLD制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。 2007年又发表慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版），是对2002年COPD诊治指南的最新修订。,COPD现代医学的诊治,慢性阻塞性肺疾病诊治指南 （ 2007年修订版）,连接,COPD现代医学的诊治-定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺 脏，但也可引起全身 (或称肺外)的不良效应
4、。,气流受限的标准,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。,COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系,慢性支气管炎：在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流
5、受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。,哮喘与COPD的关系,哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。,COPD以外的气流受限疾病,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限
6、疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。,COPD危险因素,个体因素 环境因素,吸烟；职业性粉尘和化学物质；空气污染。 感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、病毒。（加重） 儿童期重度下呼吸道感染。 社会经济地位：室内外污染的程度、营养状况等,重度1-抗胰蛋白酶缺乏与吸烟者的肺气肿形成有关。 我国1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿尚未正式报道。 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素， 气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。,吸烟是COPD最主要危险因素,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90
7、%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿 吸烟导致发生肺癌的患者占肺癌患者87%,健康人的肺,吸烟人的肺,FEV1占预计值百分比,COPD的症状,慢性咳嗽。 咳痰。 气短或呼吸困难：COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 喘息和胸闷。 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,有的慢阻肺患者有可能没有任何症状，但肺功能已经下降。,许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上。,COPD是“沉默的疾病”,COPD病史特征,吸烟史：吸烟指数吸烟年数日吸烟支数。 职业
8、性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 家族史：有家族聚集倾向。 发病年龄及好发季节：多于中年以后，好发于秋冬季节。常有反复呼吸道感染及急性加重史。 慢性肺原性心脏病史：后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,体征,COPD早期体征可不明显。 视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快。低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相
9、延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,肺功能检查,肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准，有助于早期诊断COPD。但需综合分析。 COPD：肺功能检查 高血压: 测量血压 心脏病：心电图检查,鉴别诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张症 结核病 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,COPD 严重程度分级,COPD严重程度新观点,虽然FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用， FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况，除FEV1以外，已证明： 体重指数(BMI) 呼吸困难分级 在预测COPD生存率等方面有意义。
10、,严重程度新观点,功能性呼吸困难分级评价(英国医学研究委员会的呼吸困难量表) 0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难; 1级:当快走或上缓坡时有气短; 2级:由于呼吸困难,比同龄人步行慢,或者以自己的 速度在平地上行走时需要停下来呼吸; 3级:在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸; 4级:有明显的呼吸困难而不能离开房屋,或者穿脱衣 服时气短。 体重指数(BMI) =体重（kg） 身高（米2） ( BM I 21 kg/m2 者病死率增加),多因素分级系统,如果将FEV1作为反映气流阻塞的指标，呼吸困难分级作为症状的指标，BMI作为反映营养状况的指标，再加上6 min步行距离作为运动耐力的指
11、标，将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。 生活质量评估：广泛应用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等。生活质量评估还可用于预测死亡风险，而与年龄、PEV1及体重指数无关。常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)等。 此外，COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。,COPD病程分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续 恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，
12、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,中医药诊治COPD思路与优势,中医诊断,轻 咳嗽-内伤咳嗽 （急性期可兼外感） 喘证-本虚标实 （无纯实或纯虚证 ） 重 肺胀-病机复杂 咳、痰、喘 满、悸、肿、绀 热、昏、血、脱,（痰饮）,病因病机,反复咳嗽 长吸烟毒 素体肺虚,肺失宣肃 脾失健运 肾失纳气,痰气交结 痰瘀互阻 正虚邪实,*痰浊血瘀即是病理产物又作为邪实成为致病因素，早期以 痰浊为主；渐而痰瘀并见；终致痰水饮瘀为患。 *正虚者，早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾肾；晚期 气虚及阳，肺肾及心，可致心气心阳衰败，血行瘀阻
13、，甚 则亡阴、亡阳。 *本虚标实，每多互为因果，愈发愈频，恶性循环。,正虚为发病基 础，外邪反复 侵袭病情渐重,辨证要点（1）,辨轻重缓急 喘脱亡阴亡阳（喘促或微弱，汗出，手足不温，紫绀） 呼吸 神昏痰蒙神窍（乱语，烦躁，淡漠，嗜睡，昏迷） 神志 水肿阳虚水泛（下肢肿或一身悉肿，心悸，不能平卧） 脉率/律 辨表里虚实 无纯实纯虚证。本虚标实，表里同病。表实、表虚。虚实转换。 明辨主证、兼证，结合病史、病程、体质、舌脉等综合分析。 辨寒热痰瘀 观痰量、色，舌脉辨证。常见寒热错杂，阴阳之气不能协调。上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒，也可表现为同一部位的如寒热错杂的心下痞证。综合四诊合参。且应
14、注意寒热转化的辩证。 “伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清长者，知不在里，仍在表也，当须发汗。” 辨脏腑病位 细辨证候特点，清楚五脏的主证特点。,辨证要点（2）,咳嗽首辨外感与内伤 喘证辨明虚实之主次 肺胀以轻重缓急为要,寒证多因风寒、饮邪、阳虚所致 热证多以风热、痰热、郁热而发,治疗思路,本虚标实、气虚血瘀痰阻贯穿始终。治疗应抓治标、治本两个方面，根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治则。,急性期,从痰论治 从邪论治 从气论治 从瘀治疗 从危论治,急性期,从痰论治 热痰：清肺化痰-桑白皮汤、清气化痰丸、小陷胸汤 寒痰：温化寒痰-苓甘五味姜辛汤
15、、三子养亲汤 （饮）-真武汤、葶苈大枣泻肺汤 湿痰：燥湿化痰-二陈汤、温胆汤 燥痰：润肺化痰-贝母瓜蒌散、百合固金汤 顽痰: 涤痰开窍-涤痰汤、滚痰丸,二陈汤变方,金水六君煎（当归、熟地） 温胆汤（竹茹、枳实） 导痰汤（天南星、枳实） 涤痰汤（人参、石菖蒲、竹茹） 保和丸(山楂、神曲、莱菔子) 半夏白术天麻汤（）,急性期,从表邪论治 风寒闭肺：无汗-麻黄汤、三拗汤、麻杏二三汤 有汗-桂枝加厚朴杏子汤 表寒里热：麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤 外寒内饮：小青龙汤、射干麻黄汤 扶正解表 益气解表参苏饮 助阳解表麻黄附子细辛汤 滋阴解表加减葳蕤汤,急性期,从气论治 定喘汤宣降肺气 苏子降气汤降气温肾 四
16、逆散疏肝理脾 四磨汤降逆解郁,急性期,从瘀治疗 因虚致瘀：气虚血瘀-益气活血 阳虚血凝-助阳通络 因实致瘀：痰阻血瘀-化痰活血 气滞血瘀-行气活血 寒凝血滞-温经通络,常用活血化瘀药,养血活血：当归、丹参、鸡血藤、赤白芍 化瘀活血：桃仁、红花、水蛭 清热活血：丹参、赤芍、大黄、益母草 温经活血：桂枝、细辛、薤白、川芎、当归 祛风活血：全蝎、蜈蚣、蝉蜕、地龙 散结活血：鳖甲、穿山甲,急性期,从危证论治 痰蒙神窍：神志变化涤痰汤、安宫牛黄丸 清开灵注射液等针剂 水凌心肺：端坐息促 真武汤合五苓散 葶苈大枣泻肺汤 阴阳衰败：喘汗致脱生脉、参附汤及注射液等,临床常见COPD复合证型,气虚血瘀，痰热郁肺麻杏龙石汤 气虚血瘀，痰浊壅肺麻杏二三汤 阴虚血瘀、痰热恋肺犀角地黄汤 合漏芦连翘散 气阴两虚，痰瘀互阻麦味五参汤 脾肾阳虚，水湿泛滥-桑苏桂苓饮 合真武汤 肝肾阴虚
