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1、心脏起搏基础,北京燕化医院心内科 程育博,起搏器发展史,1958年10月8日，瑞典斯德哥尔摩市的Karolinska医院的胸外科医生Ake Senning医生和工程师Rune Elmqvist为患有完全性房室传导阻滞，曾多次发生阿斯综合征的Aren Larsson植入了世界上首台人工心脏起搏器。,左起依次为工程师Rune Elmqvist 医生Ake Senning 和患者Aren Larsson,Larsson先生植入的第一台起搏器只工作了3个小时，第二天便进行了更换。 Larsson一生共植入了22台心脏起搏器，直至2001年因癌症去世，享年86岁。,起搏器不仅使他摆脱了因缓慢性心律失常死
2、亡的危险，更保证了他的长寿以及和健康人一样的生活。,起搏器的基本结构,脉冲发生器 电极,单极起搏和双极起搏,双极起搏和单极起搏,起搏器的用途,缓慢性心律失常 充血性心力衰竭CRT 肥厚型心肌病 神经介导性晕厥 室速、室颤ICD,起搏器的NBG编码系统,尽管也能同时起搏左、右心室，但室间隔起搏不视为多部位起搏,起搏器的基本功能,起搏功能 指起搏器能够根据设定的程序规律发放电脉冲，使心脏除极的功能。 感知功能 指起搏器能“探查”到心脏自身的电活动，并根据 程序的设定启动或阻止起搏器自身发放电脉冲的功能。,起搏器的基本功能,触发/抑制 触发：在双腔起搏器中，当心房电极感知到自身心房的电活动后，在设定
3、时间内，如果心室电极不能感知到心室的电活动，则由起搏器向心室电极发出起搏脉冲，起搏心室。 抑制：当心房/心室电极感知到心脏自身的电活动后，则阻止该电极再继续向心房/心室发出起搏脉冲。,单腔起搏和双腔起搏,起搏器的适应证,窦房结功能障碍：,类： 窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁有症状的窦停；必须使用某些药物治疗，而这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者。 窦房结变时性功能不良引起症状者。 a类： 自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。 无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常，或电生理检查诱发者。,窦房结功能障碍：,IIb类：
4、清醒状态下心率长期低于40bpm，但症状轻微。 III类： 无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓； 虽有类似心动过缓症状，但证实并非由窦性心动过缓引起者； 非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。,房室阻滞,类： 任何解剖水平的三度和高二度房室阻滞，伴有任一下列情况者： 由于房室阻滞导致的有症状的心动过缓 由于心律失常或其他医疗情况需用药物治疗，而这些药物能导致症状性心动过缓 证明心室停搏3s，或者清醒时逸搏心率40bpm，无症状者 房室结导管消融后 心脏手术后房室阻滞已无恢复希望 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带
5、），腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病 二度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓症状。,房室阻滞,a类 任何解剖水平的三度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大，或左心功能障碍。 二度型房室阻滞伴以窄QRS波。（如伴宽QRS波则成为类适应症 ）。 无症状的His束内或His束下的二度型房室阻滞。（通常为电生理检查时偶然发现） 一度或二度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征，经临时 性房室顺序起搏证明可以消除该症状。,房室阻滞,b类 显著的一度房室阻滞（0.3s），伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可以改善
6、其血液动力学，可能是通过其降低左房充盈压的缘故。 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病 类 无症状的一度房室阻滞 无症状的二度房室阻滞，位于His束以上 房室阻滞可恢复或不大可能复发,束支阻滞,类 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞 交替性双束支阻滞 a类 在其他可能因素被排除后，不能证实归因于房室阻滞的晕厥 电生理检查中发现HV间期显著延长（100ms）的无症状病人。 电生理检查中由心房起
7、搏引起的非生理性His束水平以下阻滞,束支阻滞,b类 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等所致的各种程度的分支阻滞 类 不伴房室阻滞或无症状的分支阻滞 无症状的伴一度房室阻滞的分支阻滞,对于缓慢性心律失常，除在少数情况下外，更多的是 强调症状相关性。 在起搏治疗的过程中，强调窦律优先、自身优先的原则。,充血性心力衰竭,NYHA心功能级； 伴有室内阻滞，QRS130ms； 左心室舒张末内径55mm； LVEF35%。,与缓慢性心律失常相反，CRT治疗中强调的是起搏器优先。,术前准备,全面了解病史及临床资料，准确掌握适
8、应症。 术前查血常规，DIC，肝肾功能 抗生素皮试 手术部位剃毛及清洁处理（做双侧胸部皮肤准备） 术前不宜过于饱餐 建立静脉通路 接受抗血小板的患者，术前停阿司匹林、氯吡格雷至少7天，检查PT、INR在正常范围内，术后2448小时恢复使用，必要时可使用低分子肝素替代治疗，手术当日停用 手术当日停用所有活血化瘀类中成药 术前30分钟静滴抗生素(首选头孢唑啉)。,术后常规,即刻复查心电图，血常规，电解质。 局部制动12小时，沙袋压迫6-8小时。卧床休息3天。逐渐增加活动范围。 鼓励患者下肢适当活动，术后24小时开始使用低分子肝肾，预防下肢血栓。 静滴抗生素2-3天。 出院前复查动态心电图。,术后常
9、见并发症及处理,囊袋出血：对于局部淤血可严密观察，血肿如张力不大尽量保守治疗，令患者自行吸收。如必须穿刺或切开引流，一定要在严密的无菌条件下进行，避免血肿感染。,感染：因可能导致感染性心内膜炎，不论局部或全身感染均要严格重视，发现后立即加强抗生素治疗。局部感染，可以考虑局部严格清创后原部位再次植入起搏器，必要时拔出起搏器电极，在其他部位重新植入起搏器。目前多数作者倾向于后一种做法。,电极脱位：表现为术后出现起搏或感知功能障碍。早期脱位可重新植入电极，如发生在植入后期，可首先改变程控参数，增加输出电压和感知灵敏度。若不能解决，应尽早重新进行电极复位。,DDD起搏器的两个概念,上限跟踪频率：当发生快速性房性心律失常的时候，起搏器只会在一定范围内下传心房的冲动。多数起搏器默认的上限跟踪频率是110次/分 自动模式转换：在阵发房颤的患者，房颤发作时起搏器可自动转换为VVI模式工作，从而避免心室率过快。,常见起搏器心电图的判读,起搏间期和逸搏间期,起搏融合波和假性融合波,右室心尖部起搏心电图,右室流出道起搏心电图,VVI起搏器心电图,感知功能不良,感知过度,起搏不良,DDD起搏器心电图,不同AV间期的相应心电图,房颤,自动模式转换,自动模式转换,心室安全起搏,心室安全起搏,起搏器介导的心动过速,起搏器介导的心动过速,谢谢！,
