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1、真菌性眼内炎的诊断与治疗,吉林大学白求恩第二医院眼科医院 苏冠方,2011.04,眼内炎：葡萄膜、视网膜 、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病，实际上是一种全葡萄膜炎。 通常将感染因素引起的全葡萄膜炎成为眼内炎，将非感染因素引起的炎症称为全葡萄膜炎,前 言,外源性眼内炎 手术后眼内炎 急性手术后眼内炎 迟发性手术后眼内炎 滤泡相关性眼内炎 外伤后眼内炎 内源性眼内炎,前 言,感染性眼内炎的分类,真菌性眼内炎是由浅部、深部病原真菌或条件致病真菌引起的眼内感染 真菌性眼内炎的发病率仅次于细菌性, 是高致盲性眼病之一 具有发病隐匿, 病程长及易复发等特点,可引起眼组织严重破坏, 以致视力丧失、
2、眼球萎缩,前 言,真菌性眼内炎病因分析,外源性真菌性眼内炎: 常见于眼球穿通伤或眼科手术后 内眼手术发生眼内炎机率较小 近几年白内障术后真菌性眼内炎的病例逐渐增多 内源性真菌性眼内炎： 真菌性眼内炎是指真菌通过血液循环播散进入眼内，引起眼内组织的炎症。 发病前多应用广谱抗生素或免疫抑制剂及糖皮质激素行眼部及全身治疗,内源性眼内炎主要易感因素为长期静脉导管滞留、长期全身抗生素应用、免疫抑制、AIDS、胃肠道手术、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、恶性肿瘤以及静脉用毒品等 引起内源性眼内感染主要为三种：丝状真菌、酵母菌、二相性真菌,常见眼内感染的丝状真菌有曲霉菌、镰刀菌、青霉菌等,曲霉菌,青霉菌,镰刀
3、菌,常引起眼内感染的酵母菌有白色念球菌、隐球菌等,白色念球菌,隐球菌,二相性真菌有两种不同的形态学类型： 酵母相多寄生于组织中 菌丝体相多为自然生长相,如芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌等。,芽生菌,球孢子菌,组织胞浆菌,内源性真菌性眼内炎 主要致病菌为念珠菌(尤其是白色念珠菌) 、曲霉菌。 白色念珠菌感染的特征为最初感染部位位于玻璃体。 曲霉菌感染的特征为感染位于视网膜下和/ 或视网膜色素上皮下,病灶侵及视网膜和脉络膜血管壁。 外源性真菌性眼内炎 致病菌则以曲霉属和镰刀菌属为常见,在世界范围内，念珠菌属、曲霉属和镰刀菌属是最常见的真菌性眼内炎的致病菌，同时引起的病变也最为严重,组织病理学变化,内
4、源性真菌性眼内炎 内源性真菌性眼内炎初期病原真菌经血行播散到脉络膜，因该处血流速度减慢而沉积下来，造成转移性脉络膜炎症 真菌可在此繁殖，随后可突破Bruch膜进入视网膜下和层间，形成多个微脓肿，为嗜中性多核粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞形成的炎性细胞灶,病灶内可见真菌菌丝或孢子结构，这是真菌性眼内感染的可靠依据 炎症如继续发展，微脓肿可向玻璃体后界膜下及至玻璃体腔内溃破，形成许多雪球样微脓肿，最后在玻璃体腔内形成大的脓肿 上述炎症可刺激玻璃体内膜样物形成，对视网膜造成牵拉，导致视网膜脱离,炎症初起时主要局限于前房、虹膜睫状体及前部玻璃体，表现为前房积脓、玻璃体炎和虹膜睫状体炎 前房内有时也可存在微
5、脓肿状病灶及菌丝或孢子 玻璃体腔内脓肿扩大可占据整个玻璃体腔 可出现视网膜坏死乃至巩膜坏死，并波及眼球筋膜，造成全眼球炎,外源性真菌性眼内炎,临床表现,如出现一下情况应高度怀疑真菌性眼内炎： 植物性外伤史，且病程较长 眼内炎症重而外眼刺激症状不重，且抗生素及皮质类固醇药物治疗无效 外伤或手术后，虹膜表面可见绒毛球状物，前房可见白色黏稠脓液，玻璃体腔串珠状混浊或黄色脓液者,外源性真菌性眼内炎病原菌进入眼内途径,手术： 术中眼内灌注液、手术器械、供体被污染 术后滤过泡破裂 选择自闭角巩膜切口或伤口闭合不良,穿通性眼外伤：病原菌可经伤口进入眼内 晶状体破裂与真菌性眼内炎发生的相关性最大 植物性眼内异
6、物是引起真菌性眼内炎的危险因素 外眼真菌感染：主要为真菌性角膜炎引起角膜溃疡、穿孔，导致眼内感染,真菌性眼内炎与细菌性眼内炎的区别,细菌性眼内炎起病急、发展迅速、眼球疼痛较重，视功能损害严重，前房积脓是其最典型体征 真菌性眼内炎一般说来发病较慢，潜伏期比较长，常有数周至数月的潜伏期，刺激症状较轻，炎症有局限倾向,内源性真菌性眼内炎临床特点,常以视力减退为首发症状，逐渐发展可有眼前漂浮物感 随后眼底检查见黄斑和后极部最先受累，可见散在分布的黄白色渗出病灶，起始于脉络膜及视网膜下间隙 之后上述病灶相互融合，渗出物积聚在视网膜下及玻璃体后界膜下形成带液平面的半圆形积脓 此外，可见出血性视网膜血管炎、
7、视网膜层间出血和视网膜全层坏死等,内源性真菌性眼内炎临床特点,临床表现可因致病菌不同而有较大的差异 曲霉菌性眼内炎起病急骤，病情快速 隐球菌性眼内炎则起病迟缓，病情较轻，甚至仍表现为脉络膜炎而无视网膜炎或玻璃体炎,外源性真菌性眼内炎临床特点,起病隐袭，潜伏期较长，9天到15周 手术后发生的真菌性眼内炎易被忽视 病程进展缓慢 有时不易与原发病症状区分,例如： 真菌性角膜炎的局部反应 眼外伤所致的出血 眼内炎症,外源性真菌性眼内炎临床特点,在上述症状基础上出现视力减退、眼部疼痛 表现为轻至中度房水闪辉和前房积脓 瞳孔区或前玻璃体、角膜等有散在孤立的灰白色点状、小团块状或绒毛球状混浊 “真菌性恶性青
8、光眼” 玻璃体内炎症进展可导致脉络膜脱离、牵拉性视网膜脱离,真菌性眼内炎的诊断,临床诊断依靠病史及眼部体征 确诊须靠真菌检查 实验室涂片检查 眼内样本真菌培养 组织病理学检查 免疫学检查 对于怀疑真菌性眼内炎时,前房穿刺或玻璃体腔抽液涂片诊断较为准确,眼内穿刺抽液涂片检查的重要性,相对于细菌性眼内炎，真菌性眼内炎涂片结果常与培养结果一致 相对于真菌培养可更快的得出结果 一些培养结果为阴性的患者，通过涂片常可找到致病菌,眼内穿刺取材涂片时的注意事项,取材部位准确，直接在病灶处吸取 要吸取足够体积的房水或玻璃体，最好在0.5mL以上 眼内炎的细胞学检查至少要同时涂三张玻片 HE染色：观察细胞类型，
9、确定病理性质 GRAM染色：查细菌 PAS或GMS染色：查真菌 尽量新鲜送检，避免体外细菌、真菌污染 玻璃体切割术中获得的液体已被稀释，没有病灶直接取材效果好,真菌性眼内炎的治疗,抗真菌药物种类,三唑类 伊曲康唑、氟康唑 新型的三唑类药物包括伏立康唑(voriconazole)、泊沙康唑(posaconazole)、雷夫康唑 咪唑类 克霉唑、益康唑、酮康唑、咪康唑等,唑类抗真菌药物,伏立康唑有商品化的药物 作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广 FDA批准其用于严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗 口服生物利用度高，穿透力强 对常规治疗无效的真菌性角膜炎和或真菌性眼内炎显示出较好的治疗效
10、果和安全性 体外实验证实伏立康唑质量浓度250mg/L时，对视网膜色素上皮细胞及神经胶质细胞无毒性，未见明显视网膜毒性。,新型唑类抗真菌药物-伏立康唑,给药途经 局部点眼(1) 角膜基质内注射0.1 mL(500 mgL) 前房内注射0.05 mL(250 mgL) 玻璃体注射0.1 mL(1gL) 口服 静脉滴注（4-6mg/kg，12小时一次）,新型唑类抗真菌药物-伏立康唑,两性霉素B（amphotericin B，AmB） 眼用常用制剂为015，其药物毒性限制了滴眼液质量浓度的增加 是治疗念珠菌性角膜炎的首选药物。 给药途径 结膜下注射0.1mL (100mgL) 前房内注射0.1mL(
11、50-100mgL) 角膜基质内注射0.1mL (50mgL) 玻璃体腔注射0.1mL(50-100 mgL) 静脉注射(0.1mgkg),多烯类抗真菌药物,那他霉素（natamycin） FDA唯一批准的抗真菌滴眼液 抗丝孢真菌的效果较好，尤其是镰孢菌和曲霉菌,多烯类抗真菌药物,真菌性眼内炎药物治疗有效的给药途径为前房内注射及玻璃体腔注射 Kermani等和Kuriakose均应用前房内注射5g的AmB治愈黑曲霉菌眼内炎 Pflugfelder等应用前房内注射AmB治愈5例外源性眼内炎 前房内注射5-10g的AmB对角膜、晶状体、虹膜等未见明显不良反应 Lin等应用前房冲洗、前段玻璃体切割辅
12、以前房内注射（12.5g）及玻璃体腔注射（25g）伏立康唑治愈3例白内障术后真菌性眼内炎 伏立康唑25g玻璃体腔注射0.1ML可应用于真菌性眼内炎的治疗 氟康唑0.1-0.2mg、咪康唑20-30g均可玻璃体腔注射治疗真菌性眼内炎，但因其抗真菌谱窄而受限制。,多种抗真菌药物的给药途径,值得注意的是近几年随着科学技术的不断发展，抗真菌药物缓控释系统等方面的研究有很大的突破，AmB缓释系统治疗烟曲霉菌眼内炎有显著效果，且临床应有拥有良好前景。,多种抗真菌药物的给药途径,真菌性眼内炎患者治疗的关键是在出现症状时能够早期发现真菌病原体,及时诊断,早期治疗。 玻璃体手术的时机选择和药物的选择还是有争议的
13、问题 真菌性眼内炎一经确诊, 应尽早于玻璃体腔内注射抗真菌药物,玻璃体混浊明显者及时行玻璃体切割术,眼内注药联合玻璃体切割术,玻璃体切割联合二性霉素B玻璃体注射是目前治疗真菌性眼内炎有效方法。 最新发现玻璃体切除联合两性霉素B脂质体球内注射是真菌性眼内炎十分有效的方法,特别是对于氟康唑无效的患者,眼内注药联合玻璃体切割术,综上所述，随着真菌病原体诊断方法的不断更新，新型抗真菌滴眼液的研制开发以及眼部给药途径的不断拓宽，许多真菌性眼内炎患者能得到有效治疗。,病例一,患者男，44岁 主诉：右眼被铁砂崩伤3个月，眼痛伴视力下降1个月 病史： 3个月前右眼不慎被铁砂崩伤，伤后行“角膜裂伤缝合、异物取出
14、术（右）” 术后因“眼内炎（右）” 行2次右眼“万古霉素、头孢他啶（新天欣）玻璃体腔注射”，病情好转出院 2个月前病情反复，再次行右眼“万古霉素玻璃体腔注射”，病情稳定 1个月前右眼再次出现视力下降伴眼红眼痛等症状，遂来我院就诊，门诊以眼内炎（右）收入院。,真菌性眼内炎病例分析,病例一,入院查体： 右眼视力：手动/5cm，矫正不应 右眼：混合充血，下方角膜6：30位可见瘢痕，前房正常深浅，房水闪辉（+），虹膜纹理欠清，瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6.0 mm，晶体轻度混浊，玻璃体下方可见絮团状混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，色淡红，余视不清。,病例一,辅助检查： AB超：右眼玻璃体细带状中回声，
15、带上、下点状中回声、球壁略厚。 取玻璃体腔液行真菌及细菌涂片检查，见真菌菌丝 临床诊断：真菌性眼内炎（右）,病例一,治疗经过 入院后给予伏立康唑（丽福康，4mg/kg）日二次静点 右眼两性霉素B玻璃体腔内注射5g/0.1ml 右眼行玻璃体切割术+两性霉素B玻璃体腔内注射5g/0.1ml 那他霉素及两性霉素B配比眼药水（0.1%）点眼,病例一,出院查体： 右眼视力：指数/10cm 右眼结膜充血，下方角膜6：30位可见瘢痕，角膜光滑透明，前房正常深浅，房水闪辉（+），虹膜纹理欠清，瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6.0 mm，晶体轻度混浊，玻璃体腔水性填充，未见明显混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，色淡红
16、，视网膜平伏在位，呈橘红色。,病例二,患者女，56岁 主诉：左眼被不明物体崩伤5日，视力下降伴流泪4日 病史： 5日前左眼被不明物体崩伤 3日前在外地某医院就诊，诊断为“眼内炎（左）”给予药物治疗，上诉症状见好转 现为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以眼内炎（左）收入院，,病例二,入院查体： 左眼视力：指数/50cm，矫正不应 混合充血，角膜光滑透明，前房正常深浅，下方可见脓性液平，高约1mm，房水闪辉（+），瞳孔圆，药物性散大，直径约6.0 mm，晶体前囊膜表面可见炎症渗出点状附着，晶体皮质混浊，玻璃体下方可见星状及少量丝络状白色混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，视网膜橘红色反光。,病例二,辅助检查：AB超：左玻璃体点状中弱回声，球壁略厚。 临床诊断：眼内炎（左）,病例二,治疗经过 入院后左眼诊断性玻璃体腔穿刺，取前房脓性液及玻璃体腔液行真菌及细菌涂片检查，前房穿刺及两性霉素B玻璃体腔内、前房内各注射5g/0.1ml 涂片检查见真菌菌丝，诊断为真菌性眼内炎 入院后眶部CT检查见球内异物 左眼前房冲洗+玻璃体切割+球内
