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1、神经功能监护脊柱手术麻醉策略,中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科 吴强,脊柱外科的风险, 创伤大 出血多 手术时间长 神经或脊髓损伤-永久性截瘫, 满足脊柱大手术基本的临床麻醉需要 配合术中脊髓神经功能的保护,麻醉需要解决两方面的问题, 机械性损伤 缺血性损伤,神经功能损伤发生的原因, 手术操作者 麻醉医生 术中神经功能的监测,如何预防?, 目前主要有四种术中脊髓功能监测技术 踝阵挛试验、 唤醒试验 躯体感觉诱发电位（SSEP）、 运动诱发电位（MEP）,脊柱手术术中的神经功能监测,7, 优点：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛 缺点 需要病人合作 躁动、坠床、脱管、术中知晓 不能连续监测,唤
2、醒试验,8, 基本原理 优点 缺点,躯体感觉诱发电位（SSEP）,9, 基本原理 优点 缺点,运动诱发电位(MEP),诱发电位基本图形解读, 目前公认的最有效方法（神经损伤发生率3.76.9%降为0.5% ） 术毕或必要时结合唤醒试验,SSEP和MEP联合应用,麻醉对神经诱发电位影响,14,吸入麻醉药物均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术中MEP监测的失败率。,吸入麻醉药对MEP的影响,15,摘自Anesthesiology, 2003,吸入麻醉药对SSEP的影响, 异丙酚：对SSEP影响较小 右美托咪啶：对于SSEP和MEP影响小 目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标 准
3、麻醉方法的趋势。,静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响, 咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。 依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑：抑制肾上腺皮质的功能。 氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（14 mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。,静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响,18, 阿片类药物 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼,静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响,19, 肌松剂: 对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量; MEP会受到神经肌肉
4、水平阻断的影响，行MEP监测时要求少用最好不要使用肌松剂。,静脉麻醉药对SSEP和MEP的影响,麻醉越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性,麻醉深度对SSEP和MEP的影响, 体温 血压 二氧化碳 低氧血症,其他生理因素对SSEP和MEP的影响,1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）： 力月西2-3mg 减少异丙酚用量，预防术中知晓 芬太尼0.2-0.3mg 减少应激反应 顺式阿曲库铵6-10mg 避免司可林肌肉颤动 异丙酚50-80mg 以达到病人入睡为准 司可林100mg 良好肌肉松弛，减少阿库用量 插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。,推荐
5、基本麻醉方案,2、麻醉维持： 异丙酚TCI输注2.5-4ug，随着时间的流逝减量。 瑞芬太尼输注0.05-4ug/kg/min，随着时间的流逝减量。 顺式阿曲库铵0.4mg/kg/h，永不改变，必要时单次推注1-2mg.,3、麻醉苏醒： 缝皮时停止异丙酚和肌松。 瑞芬太尼再翻身前停止。 苏醒时间大约20Min。,4、术中监测 ABP ECG HR SpO2 PetCO2 CVP/Narcotrend/T/TOF,1、术中尽量维持平稳的麻醉深度。TCI/Narcotrend. 2、控制性降压。首选镇痛药+艾司洛尔，其他药物的选择：亚宁定、佩尔等。 3、术中容量管理/血液回收。 4、艾贝宁的使用。 5、注意保温。,其他注意事项,我科总体完成情况, SSEP、MEP联合监测脊柱手术 约200例（2012年4月至2013年底） SEP监测成功率98% MEP监测成功率94% 联合监测成功率92% 文献约80% SEP假阳性4% MEP假阳性7% SEP/MEP假阳性0 无假阴性 仅1例患者术后出现下肢肌力减 退，一周后恢复，无其他严重神 经功能并发症,Thank you,
