限制性液体复苏的研究进展课件

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1、限制性液体复苏的研究进展 华西医院急诊科 杜晓冬,资料来源： 1 J-Trauma 2 Am-J-Emerg-Med 3 Acad-Emerg-Med 4 中国急救医学杂志 5 中华创伤杂志,前言 无论在战时或平时，特别在工业与交通日益发达的今天，创伤失血性休克都是一种常见的临床危急综合症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位死因。,对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和院内未手术前治疗的首要措施。传统的观念和临床措施是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这称为充分液体复苏或积极液体复苏。,近年来，国际

2、上最有名望的Cochrane 创伤调查组基于多个系统回顾研究发现：创伤失血性休克患者，手术止血前，大量补充胶体或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生”的原则提出了挑战。,随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，Bickell、Capone等通过大量的动物及临床实验发现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化。于是就提出早期的限制性液体复苏的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏。,1 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指

3、机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。,限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生命。,2 输液量与出血量、存活率的 关系： 来自不同动物实验和临床研究均表明，有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和

4、加重酸中毒等不良后果；,而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。,1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。 观察结果如下：,此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。但不能不管情况如何，一味强调不输液将是危险的。下面的实验将说明这一点。,Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率

5、的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术） 补液方式 失血量 存活时间 不补液 27.06.7% 160.729.7min RL-35ml/kg.h 29.04.1% 233.56.5min RL-70ml/kg.h 50.23.1% 207.617min RL-105ml/kg.h 62.77.1% 15826min,在这之后Capone 等进行了更深入的研究： Capone等采用尾切除法设计了一种三阶段、有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型：期（院前期）：时间为90min，用作早期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1mL/

6、100g共3次，然后在30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，造成活动性出血；期（院内急救期）：时间为60min，采用手术止血和足量的液体输注，包括输血以恢复MPA10.7kpa、血球比积30%；期（观察期）：时间为72h。实验比较了4组SD大鼠（每组10只），对不同液体复苏方式的预后。,存活时间 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院外未治疗，院内大量补液 10 5 1 1 院前开始，MAP维持于5.3kPa 10 10 6 院前开始，MAP维持于10.7kPa 10 2 2 0,同时，院前期监测的各项指标显示：第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组

7、未见统计学差异；而第4组切 较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加（p0.05）。因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性或低血压性复苏，既可减少失血量和避免血液过度稀释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡率，改善预后。同时，Kin等 也采用该SD大鼠创伤失血性休克模型（尾切除法）证实：联合应用限制性液体复苏和适度低温可进一步减轻休克所致的酸中毒，降低死亡率，改善预后。,Stern等 采用主动脉撕裂伤制成有活动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观察60min或至死亡，结果表明：无论首先回输血液还是生理盐水，维持低血

8、压可减少失血量，提高成活率，并且维持MAP在8.0kpa可显著减轻酸中毒。,同时，Kowalenko 、Bickell 、Owens等也利用相似的小猪创伤失血性休克模型，说明快速大量液体复苏不仅加速了失血，且可使已形成的凝血块脱落，而限制性液体复苏或不复苏则可减少失血，降低死亡率；Owens等尚证实，院前期的限制性液体复苏可有效地减少整个抢救过程（包括院前期、手术期及手术后复苏期）所需晶体液和血液的数量。,Rotondo等 和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大

9、血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。,对各组织器官的影响 （1）Hb、Hct、Plt及最大氧气输送值的影响,Holmes等通过失血性休克大鼠模型作出下列结果 ： 分组 Hb Hct变化（%） Plt 超氧气运输值 ml/kg/min） 对照 7.40.9 21.12.8 65839 13121 NS40 7.51.0 22.32.7 59688 10134 NS80 5.30.8 14.92.7 46080 5120 说明 对于失血性休克未控制出血前应该将血压控制在一定的低水平，避免大量输入液体稀释血液、减少氧气的输送。,（2）对碱缺失、血清

10、乳酸水平、胃肠道黏膜内Ph的影响 传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，但现今许多研究表明，这些常规监测并不以敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH及肺动脉插管进行氧运输指标监测等测定，可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。,多项研究表明，限制性液体复苏能较好地改善休克期组织脏器的灌注和氧供。 Marshall等同样利用尾切除法的有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型，将失血性休克的大鼠随机地分成4组，第1组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液，维持MAP在10.7kpa；第2组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液和全血，维

11、持MAP在10.7kpa；第3组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液，维持MAP 5.3kpa（限制性液体复苏）；第4组在院前期接受静脉输注乳酸林格氏液和全血，维持MAP在5.3kpa,实验比较了全部大鼠在院前期和急救期的各项监测指标和预后，结果表明：第2、3、4组的各项监测指标（包括碱缺失、血清乳酸水平和动脉血PH等）及预后，与第1组相比，均有明显改善；研究者认为，血液过度稀释引起各组织器官的氧供减少，其中可能扮演着重要的作用，而限制性液体复苏可明显地减少这种危害。,一些研究者发现，限制性或延迟液体复苏可减少创伤后各种并发症的发生，从而减少了后期死亡率，其机理尚有待探讨，可能与限制性液体复苏较少

12、地扰乱机体内环境有关。,Biclell等 比较了延迟液体复苏和即刻液体复苏对有躯体贯通伤的低血压病人的预后，研究对象为598例有躯体贯通伤的成年人，院前收缩压均12.0kpa；即刻液体复苏组（309例），在事故现场和运送途中接受常规的液体复苏、气管插管和呼吸支持，而延迟液体复苏组（289例），则不接受大量输液，其它处理措施相同。,输液量 并发症 即可复苏组（309） 2500ml 69/227 延迟复苏组（289） 371ml 55/23,（3）对脑组织的影响： Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在5.42kpa水平60min或3.

13、99kpa水平45min，并不会损害其认知能力（与正常的大鼠相比）；观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性改变；这些资料说明适当的限制性液体复苏并不会损害脑组织。,Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏组为甚，因而，研究者认为，手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比，可减少继发性的脑组织损害。,（4）对肝肾功能的影响： Haizlip等 创建了一个中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速

14、在量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中并无任何统计学差异。,（5） 对免疫系统的影响 Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组（假手术组）、快速输液组、中速输液组和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾巨噬细胞培养上清液中的IL-1、IL-6水平及脾细胞培养上清液中的IFN-、IL-3水平来评价小鼠的免疫功能。,结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制；其准

15、确机理尚不清楚，可能由于创伤出血后慢性液体输注能逐渐地建立循环，从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应和心血管系统功能。 目前这方面的研究并不多见，尤其是缺乏对创伤病人的前瞻性临床研究，因此，对限制性液体复苏是否具有免疫调理作用尚需进一步探讨。,由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复。,4 液体复苏的标准,传统观念中，休克与否是由血压、心率、尿量的情况来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降。,代偿性休克的特点是组织血流和氧供的异常分布，即在某些器官尤其是内脏器官中分布减少，而在心脏和脑组织中增多。血流和氧供减少的原因部分是由于内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也由于心脏和脑组织相对高氧需求。这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。,（1） 氧债和超常氧运输值 纠正氧债被认为是休克复