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1、,131I治疗甲状腺功能亢进症的进展,欧洲核医学会（2002） 适应证： 1、甲亢：（1）Graves病；（2）毒性多结节性甲状腺肿 （3）单个毒性甲状腺结节 2、非毒性多结节性甲状腺中/弥漫性甲状腺肿 3、甲状腺切除手术后残留的良性甲状腺组织 绝对禁忌证：妊娠和哺乳；相对禁忌证：（1）未处理的尿失禁；（2）未控制的甲亢；（3）活动性甲状腺眼病,美国核医学会（2005，第二版） 1、Graves病；2、毒性多结节性甲状腺肿；3、毒性自主功能性甲状腺结节；4、非毒性多结节性甲状腺肿 英国皇家医师学会（2007） 1、Graves病；2、毒性多结节性甲状腺肿/单个毒性腺瘤；3、亚临床甲亢；4、有选
2、择的甲状腺功能正常的甲状腺肿,核医学分会（2004） 1、Graves病：（1）Graves病；（2）对抗甲状腺药物过敏、疗效差、抗甲状腺药物治疗后或手术后复发的青少年Graves病；（3）Graves病伴白细胞减少或血小板减少者；（4）Graves病伴心房颤动者；（5）Graves病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺摄碘率高者。 2、非毒性甲状腺肿：（1）甲状腺明显肿大，内科疗效差，有手术高危因素，拒绝手术或术后复发；（2）为美容目的要求131I治疗,内分泌学分会（2007） （1）25岁以上Graves病伴甲状腺肿大II度以上；（2）抗甲状腺药物治疗失败或过敏；（3）手术后复发；（4）甲亢性
3、心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；（5）甲亢合并白细胞减少或血小板减少或全血细胞减少；（6）甲亢合并肝肾等脏器功能损害；（7）老年甲亢；（8）甲亢合并糖尿病；（9）毒性多结节性甲状腺肿；（10）自主功能性甲状腺结节合并甲亢,神经外科手术的作用,一、131I治疗亚临床甲亢 亚临床甲亢指的是血清TSH参考范围下限，而FT3、FT4、TT3、TT4正常，许多病人并无症状。患病率在0.516，每年进展为临床甲亢的发生率为111。对亚临床甲亢的处理还没有共识意见。,McDermott等调查185名美国甲状腺学会会员对4个虚拟亚临床甲亢病例的处理意见：1）28岁女性，无症状和异常体征，超敏TSH 0.2mI
4、U/L，TT3等正常 ；2）30岁女性，无症状和异常体征，超敏TSH 0.01mIU/L，TT3等正常 ；3）64岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏TSH 0.3 mIU/L，TT3等正常；4）66岁女性，脊柱骨质减少，甲状腺硬，不规则，但无明确结节，超敏TSH 0.01 mIU/L，TT3等正常。受调查者中84、58、63分别建议对例1、例2、例3进行观察，66建议对例4进行治疗。根据病因，对Graves病引起者用抗甲状腺药物，对毒性结节性甲状腺肿引起者用131I治疗。,Surks等分析文献认为：1）对由Graves病或结节性甲状腺肿引起的亚临床甲亢，TSH0.1 m
5、IU/L者，应考虑治疗；2）特别是对60岁以上老年伴有心脏病或心脏病风险增加、骨质减少或骨质疏松（包括雌激素不足妇女）或提示有甲亢症状的病人，应考虑治疗；3）对于年轻甲亢病人，TSH在数月内持续0.1 mIU/L者，可以治疗或随访。,Vaidya等提出3个虚拟病例向英国279名内分泌专家调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是一位75岁女性亚临床甲亢病人，窦性心律，TSH持续0.1 mIU/L，FT3、FT4正常。63受调查者建议131I治疗。,英国皇家医师学会的一个工作组于2007年发表放射性碘治疗良性甲状腺病临床指南，提出考虑131I治疗亚临床甲亢的条件：1）TSH持续0.1 mI
6、U/L；2）合并心脏病；3）有基础甲状腺病。,二、131I治疗桥本甲亢和伴有甲状腺肿大的桥本甲状腺炎 桥本甲亢是指桥本甲状腺炎与Graves病合并存在，甲状腺同时有桥本甲状腺炎和Graves病的组织学改变。如病人甲状腺摄碘率升高，可用131I治疗。 桥本甲状腺炎一过性甲亢是指桥本甲状腺炎发生早期出现的短时期甲状腺毒症的表现，与Graves病甲亢的临床症状相似。但是甲状腺肿大常表现出桥本甲状腺炎的特征，促甲状腺受体抗体阴性，甲状腺摄碘率正常或减低。甲状腺活检病理检查无Graves病组织学表现。不宜用131I治疗。,三、131I治疗儿童和青少年甲亢 虽然在美国、英国等国早已用131I治疗儿童和青少
7、年甲亢，但是，在内分泌科、儿科、外科和核医学科医师之间对是否应该用131I治疗儿童和青少年甲亢的认识，差异很大。2007奶奶，美国临床内分泌和代谢杂志同时发表两篇观点截然相反的文章：Rivkees等认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是手术。Glaser等2008年发表“预测儿童Graves病缓解的可能性：前瞻性多中心研究”，结论提出，儿童甲亢对抗甲状腺药物（PTU）治疗反应迅速，年龄较大（1415岁）者最可能达到早期缓解，应继续抗甲状腺药物治疗。如果抗甲状腺药物治疗3个月后甲状腺激素水平仍然高于正常，且原来TT3水平5.883nm
8、ol/L者，不大可能达到早期缓解，可劝告考虑其它方法治疗。,上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。Read等对此做了专门研究。他们对1953年至1973年用131I治疗的20岁的116例甲亢病人平均随访26年，随访时平均年龄40岁。除了几乎全部发生甲减外，他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别，没有1个发生甲状腺癌或白血病，再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。,理论上，性腺是对电离辐射高度敏感的器官之一。但电离辐射造成睾丸或卵巢暂时性不孕都是有阈剂量的。我国放射性性腺疾病诊断标准GBZ107-2002中提出，急性照射后暂时性不孕的剂量阈值：睾丸为1
9、5rad，卵巢为65rad。永久性不孕的剂量阈值：睾丸为3.5Gy，卵巢为2.56.0Gy。在器官形成以前，胎儿受照剂量小于5rad时，电离辐射影响器官形成的作用极小或不存在，辐射剂量小于一定水平对于胎儿的风险基本为零。根据美国和国际辐射防护委员会的报告，假定正常成人的甲状腺摄碘率为25，投给10mCi的131I后，性腺的吸收剂量在0.881.8rad，都远小于上述阈剂量。,半个多世纪的临床研究证明，131I治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢，没有影响病人的生育能力，也未增加遗传损害发生率。现在国外用131I治疗青少年和儿童甲亢已较普遍，并认为抗甲状腺药物治疗、甲亢突眼和甲亢病程超过1年是影响1
10、31I疗效的因素。,考虑到131I治疗青少年和儿童的总例数还少，多数病人随访的时间也不算很长，内分泌学分会根据我国的国情，建议将131I作为二线药物治疗抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。,四、131I治疗Graves眼病（GO） 国外报告，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢病人后，1520可能加重原有的甲亢眼病或新发生甲亢眼病。吸烟、重度甲亢、TRAb增高和131I治疗后甲状腺功能减退症是Graves眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素。,但Baltalena等认为，这样的病例不多，而且可以用肾上腺皮质激素预防。131I治疗根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢复，
11、131I适合用于治疗甲亢合并突眼的病人。,放射治疗,英国皇家医师学会2007年推荐的方案：131I治疗前23d开始用泼尼松龙0.40.5mg/kg，连续1个月，以后2个月中逐渐建立至停用。欧洲Graves眶病研究组2008发表“共识声明”：对甲亢合并活动性Graves眼病病人，在131I治疗后13d用泼尼松0.30.5mg/kg，以后逐渐减量至3个月，用12个月可能有同样的效果。对甲亢并非活动性Graves眼病病人可以只用131I治疗。,美国甲状腺杂志评论：“共识声明”同样适合与北美的医生和病人。国内的经验，对进展期的中、重度Graves眼病病人，在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制
12、后再作球后放疗，以抑制淋巴细胞浸润，可能也抑制成纤维细胞。球后放疗是一种免疫抑制治疗，适用于NOSPECS分级26级眼征病人。此法疗效比较确切，费用较低。病人对这种治疗的耐受性较好，国外许多医生用这种方法对大多数病人作第一线治疗。,曲保林等报告用直线加速器治疗Graves眼病104例，认为球后照射可作为严重进行性甲亢眼病的一线治疗方法。眼球后照射的疗效开始与照后2个月左右，半年到1年左右达到最大疗效。2/3的病人疗效较明显，眼病病程短者疗效较佳。因此，对适合眼球后照射的病人宜尽早进行放疗。,Marquez等报告对197名进展期Graves眼病眼球后照射20Gy的远期效果，随访129年，98的病
13、人对治疗效果满意。眼球后放射的远期安全性是普遍关注的问题。Wakelkamp等报告对245名Graves眼病病人用眼球后照射和（或）肾上腺皮质激素治疗的结果，眼球后照射剂量为2周内20Gy，平均随访113年，比较眼球后照射治疗组159例和肾上腺皮质激素治疗组86例在发生眼肿瘤、白内障和视网膜病变的差别。结果再次证明眼球后照射治疗Graves眼病是安全有效的方法。,治疗的目标,五、131I治疗难治性重度甲亢 国内外许多专著和指南迄今对于老年甲亢、甲亢病心脏病等病人，都要求预先用抗甲状腺药物是甲状腺功能正常或好转后再用131I治疗，顾虑131I治疗后引起急性放射性甲状腺炎，使病人甲亢加重，甚至引起
14、甲亢危象。但是，临床上常可以遇到不能用抗甲状腺药物治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢并有肝功能明显异常和（或）黄疸、甲亢并有重度血细胞减少（白细胞3.0x109/L，血小板60x109/L，血红蛋白60g/L）等病人。这些病人往往病情危重，不能用抗甲状腺药物或手术治疗。如何治疗这些病人？邢家骝等认为，这些病人及时用131I治疗甲亢是比较安全有效的疗法。,131I的生物学特点保证131I能够安全有效地治疗难治性重度甲亢。因为131I进入体内后主要蓄积在甲状腺内，其余多由尿排出，其它在其的吸收剂量很小。,据国际辐射防护委员会和美国有关机构的研究，假设给甲状腺功能的正常成人（甲状腺摄碘率25）370
15、MBp的131I治疗后，除甲状腺外，主要脏器的吸收剂量为：红骨髓2.63.1，卵巢1.41.8，睾丸0.881.0，肝脏1.34.8，未必13.017.0，肾脏1.32.1，心脏壁2.1，全身7.1.人体一次全身照射小于50rad时，一般没有可见的临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功能一般没有损伤，对外周血中血细胞成分、心肝肾等脏器的功能都没有明显的不良影响。,由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于200Gy，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临床实践证明这种论断是正确的。,我国核医学科和内科相关专业的专家们
16、合作，对于难治性重度甲亢病人，包括重度甲亢、老年甲亢、甲亢性心脏病或甲亢合并其它病因心脏病、甲亢合并巨大甲状腺中、重度黄疸、严重血细胞减少、抗甲状腺药物引起急性粒细胞缺乏症后或PTU引起血管炎病肾脏损害后的甲亢病人等，及时用131I治疗，都取得满意效果。,需要强调的是，这些病人都应住院治疗，在用131I治疗前积极改善病人全身状态，根据病情分别给予B阻滞剂、强心、利尿、抗心律失常、保肝、升白细胞要等。,MRI：患者在术后34个月应进行MRI检查，以作为随访的基数参照。同样，药物治疗开始后36个月也应进行MRI检查（DR）。以后间隔多少时间复查MRI则取决于疾病的控制情况。如患者在手术后“痊愈”，则可能不需要再做MRI检查；另一选择是在肿瘤生长得到控制23年后减少MRI检查的频度。,使用SRL治疗的患者，如果在1年后取得生化控制肿瘤大大缩小，可根据临床表现决定是否进行MRI检查；如病情并为完全控制，应在6个月后复查MRI，此后每年检查1次。使用GH
